Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen
Welkom bij de docentenhandleiding bij het boek Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen – Leerboek voor kritisch en methodisch probleemoplossend denken
Voorwoord
1 Inleiding: het veld verkennen
2 Onderzoekend vermogen
3 Reflectie
4 Evidence-based practice
5 Klinische besluitvorming
6 Leiderschap
7 Vernieuwingen implementeren
8 Kennis toepassen
9 Participeren in onderzoek
Literatuur
Voorwoord
Deze handleiding is bedoeld voor docenten die Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen in hun lessen gebruiken. In het boek worden opdrachten van verschillende zwaarte gegeven, waarvan in de meeste gevallen de antwoorden niet vastliggen. De opdrachten zijn dan ook doorgaans niet bedoeld als toets voor de gelezen stof, maar als hulpmiddel bij het ontwikkelen van inzicht. Dat heeft ook te maken met de visie van de auteurs op toetsen – een visie die goed vertolkt wordt in deze illustratie:
(bron: www.topwijs.nl)
We leiden onze studenten niet op om te reproduceren, maar om wat ze hebben geleerd te gebruiken in de weerbarstigheid van alledag. De woorden in deze illustratie spelen daarbij een hoofdrol én vormen een goede weergave van waaraan wij denken bij het begrip ‘onderzoekend vermogen’!
In deze handleiding bespreken we voor elk hoofdstuk wat de student ervan kan leren. Vervolgens worden per opdracht enkele suggesties gedaan voor de behandeling daarvan in de les. We hopen dat die handreiking docenten helpt om samen met studenten het ontdekkingsproces door te gaan.
Het staat docenten uiteraard vrij om opdrachten of de uitwerking daarvan aan te passen aan de student, aan de groep of aan zichzelf. We denken dat daar verrassende dingen uit kunnen komen, waaraan wij als auteurs ook iets kunnen hebben. Daarom hopen we dat u ons informeert over uw innovaties in de behandeling van de stof en over uw eventuele kritiek, en dat u ons bestookt met vragen over opdrachten waarmee u niet overweg kunt!
U kunt ons bereiken via de uitgever.
1 Inleiding: het veld verkennen
Anneke de Jong
Zoals goede auteurs betaamt, verkennen we eerst globaal het veld: we noemen verschillende thema’s die te maken hebben met onderzoekend vermogen, plaatsen het concept in de samenhang van de zorg en visies op zorg en zetten de contouren van het concept en daarmee van het boek neer. Voor de lessen is de gedachte van belang dat visies op verplegen de basis vormen voor het slagen van innovaties en voor de focus van het onderzoekend vermogen. In een werkveld waarin verpleegkundigen zichzelf vooral beschouwen als ondersteuning van de arts en vinden dat het (sociaal) welbevinden van de patiënt een taak is van andere beroepsbeoefenaars, zal een probleemoplossing die is gericht op verpleegkundigen die welbevinden in kaart brengen en bevorderen weinig kans van slagen hebben. Studenten moeten leren zulke analyses te maken voordat ze oplossingen voor problemen identificeren en implementeren: niets is zo frustrerend als een project dat maar niet op gang wil komen.
Een tweede aspect dat als een rode draad door alle hoofdstukken loopt, is de manier waarop we omgaan met wetenschappelijke kennis (evidence) en met documenten die van deze kennis zijn afgeleid, zoals standaards. Een wijdverbreide opvatting is dat een standaard (dan wel: evidence) koste wat het kost moet worden toegepast. Niets is minder waar: wetenschappelijke kennis, in welke vorm ook gepresenteerd, is een hulpmiddel in de besluitvorming ‒ niet minder, maar ook niet meer. Dit kan de studenten bijvoorbeeld worden uitgelegd met behulp van het model van Brown (zie hoofdstuk 4), dat in kaart brengt welke factoren nog meer een rol spelen in de besluitvorming. Dit onderwerp wordt in hoofdstuk 5 uitgediept.
De opdrachten in dit hoofdstuk (deels denkopdrachten, soms suggesties) zijn erop gericht verschillende aspecten rondom onderzoekend vermogen te triggeren: een eerste aanzet om kritisch om te gaan met kennis en daarover te reflecteren.
Opdracht 1.1
Standaards in de zorg zijn gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke inzichten en helpen verpleegkundigen bij het nemen van verantwoorde besluiten, waarop zij ook aangesproken kunnen worden. Zoek in je eigen praktijk een of meer voorbeelden waarin jij en/of je collega’s afweken van de standaard. Waarom besloten jullie daartoe? Hoe is die beslissing gedocumenteerd? Hoe zou jij die beslissing tegenover een (tucht)rechter verantwoorden?
Deze opdracht richt zich op de praktijk van alledag: de studenten zullen daarin zeer zeker situaties tegengekomen zijn waarin de standaard op de afdeling niet ‘klopte’ (qua inhoud, bijvoorbeeld niet naar de laatste stand van de kennis) of gewoon niet paste in de situatie van de patiënt. Voor een les zou het interessant zijn te inventariseren wat ze zijn tegengekomen en eventueel rubrieken te maken van het soort ‘afwijkingen’ van de standaard en van overeenkomsten in argumentatie om van de standaard af te wijken.
Een spannend discussiethema is: wat hebben de studenten gedaan met de afwijking van de standaard? Is die gedocumenteerd? En zo ja, met welke onderbouwing? Is daarover in het team gesproken? En is de standaard aangepast? Van belang is dat zichtbaar wordt hoe (on)transparant dergelijke beslissingen zijn. Vooral als veel ontransparantie zichtbaar wordt, is een belangrijk discussiethema over professionaliteit: in hoeverre is het professioneel zulke momenten níet te bespreken, het gedachtegoed van verpleegkundige professionals níet zichtbaar te maken enzovoort? Waar wel transparantie zichtbaar wordt, is het goed te discussiëren over het verloop: welke uitwerking heeft dat gehad op toekomstig beleid en in hoeverre was dat voor alle betrokkenen duidelijk? Ook interessant op zo’n moment: is geëvalueerd of het besluit juist was en zo nee, waarom niet?
Opdracht 1.2
Zoek met de trefwoorden ‘rituelen in de zorg’ naar bijdragen op internet die voorbeelden geven van zulke ‘rituelen’: niet door wetenschap onderbouwde interventies. Wat zijn de argumenten om eraan vast te houden?
Zoek in je eigen praktijk ook eens zo’n ritueel en maak een overzicht van de risico’s voor je patiënten waartoe dit zou kunnen leiden.
In hoeverre zou het nuttig kunnen zijn om vast te houden aan een dergelijk ritueel?
Het heeft altijd zin om als docent ook even te zoeken naar bijdragen. Als het goed is, vinden de studenten onder meer een uitgave van het vroegere LCVV, waarin allerlei rituelen beschreven staan. Door rituelen niet meer uit te voeren, kun je in de zorg geld besparen. Denk aan het onnodig desinfecteren van de huid voor een injectie: er is niet aangetoond dat er minder infecties ontstaan door desinfecteren. Tijd, het gebruik van desinfectantia en deppertjes, (het reinigen van) bekkentjes: dat zijn allemaal kosten. Het is echter mogelijk dat juist het ritueel van desinfecteren voor de patiënt een belangrijke rol speelt in het ‘copen’ met de injectie: eerst komt de kou en dan komt de prik – zoiets. Het zou interessant zijn met studenten te kijken naar de functie van rituelen, niet alleen voor de patiënt, maar ook voor zichzelf als beroepsbeoefenaar (een beetje show met het deppertje maakt de verpleegkundige misschien zekerder of doet hem professioneel overkomen?)
Opdracht 1.3
Zoek op internet het beroepsprofiel voor de Nederlandse verpleegkundige op en vergelijk ‘de kern van verplegen’ in paragraaf 2.2 van dat profiel met de definitie van verplegen van het Royal College of Nursing (zie ook opdracht 1.6).
Bespreek met een medestudent wat overeenkomsten en verschillen betekenen voor de inhoud van het werk dat jij op dit moment doet. Herken je de beschrijvingen? Ontbreken er zaken?
Op het moment dat we dit schrijven, gaan we uit van het beroepsprofiel dat in Nederland in 2012 verscheen. In het kader van de voorbereiding op toekomstbestendige beroepen 2020 wordt dat profiel wellicht aangepast en in dat geval zouden er drie documenten kunnen worden besproken. IJverige studenten hebben misschien ook oudere versies van het beroepsprofiel voor verpleegkundigen gevonden en vergeleken, en dat maakt het bespreken van ontwikkelingen in het vakgebied verplegen nog spannender.
Met deze opdracht leren de studenten het specifieke van verpleegkunde benoemen, iets wat verpleegkundigen vaak moeilijk vinden. We zien in de praktijk vaak dat zij ertoe neigen om vraagstukken die typisch verpleegkundig zijn toch te bespreken met artsen, terwijl andersom artsen verpleegkundigen niet gauw zullen vragen of een medische beslissing goed is. Een onderdeel van professioneel gedrag is weten wat tot jouw werkgebied behoort. Dat vergemakkelijkt de professionele afstemming tussen beroepsgroepen, ook als het om grijze gebieden gaat, waar zowel de ene als de andere beroepsbeoefenaar kennis en kunde heeft. En dat soort discussies hebben in een wereld waarin we over taakverschuiving praten vaak plaats – daarop kunnen bachelors in de verpleegkunde maar beter voorbereid zijn!
De opdracht sluit ook aan bij wat in het rapport Toekomstbestendige beroepen (Stuurgroep Beroepsprofielen en Overgangsregeling, 2016, p. 12) staat:
Het deskundigheidsgebied van de hbo-verpleegkundige beschrijft het domein waarbinnen deze verpleegkundige professioneel autonoom is. Dat wil zeggen dat de hbo-verpleegkundige op grond van de eigen kennis en vaardigheden in staat wordt geacht om zelfstandig inhoud te geven aan de eigen rol c.q. dat zij in voorliggende situaties zelfstandig kan komen tot effectieve keuzes in het zorgproces en daarvoor verantwoordelijk kan worden gehouden.
Opdracht 1.4
Het is je vast al eens gebeurd dat een autoriteit op jouw afdeling, bijvoorbeeld een ervaren verpleegkundige, je vertelde hoe je bepaalde handelingen moest uitvoeren en waarom. Denk terug aan zo’n situatie en zoek (bijvoorbeeld in een handboek of via Google Scholar) op of daarvoor een goede onderbouwing bestaat.
Wat studenten met deze opdracht zouden moeten ontdekken, is dat nagaan of de mening van een autoriteit gestaafd wordt door kennis uit de vakliteratuur geen motie van wantrouwen is. Het is een belangrijk onderdeel van kritisch denken: niet klakkeloos accepteren wat iemand tegen je zegt. Verder helpt het de student bij het ontdekken van de grote gebieden binnen de verpleegkunde waar nog niet of nauwelijks onderzoek naar gedaan is – en zo kunnen nieuwe onderzoeksvragen ontdekt worden. Ze kunnen ook leren op zoek te gaan naar consensus: als ze geen onderzoek vinden dat de mening van de autoriteit staaft, kunnen ze dan vinden of verschillende autoriteiten het met elkaar eens zijn? De eerste verpleegkundige standaards in Nederland (uit de jaren zeventig van de vorige eeuw) zijn bijvoorbeeld ontstaan door de ervaringskennis van autoriteiten op een bepaald gebied naast elkaar te leggen: de standaards waren de uitkomst van consensusbijeenkomsten.
Opdracht 1.5
Op internet vind je een groot aantal tests die zich richten op veranderbereidheid. Maak twee tests die zich richten op individuele veranderbereidheid en vergelijk de uitkomsten met elkaar. In welke uitkomst herken je jezelf het best?
Alles wat geschreven wordt over evidence-based practice, innovaties in de zorg en veranderende uitgangspunten in de visie op zorg (kijk naar begrippen als zelfregie, zelfmanagement en participatie die de discussies van vandaag op politiek en praktisch niveau leiden) gaat over veranderen: we doen nu iets op een bepaalde manier, maar onder invloed van allerlei factoren veranderen we dit voortdurend. Soms gebeurt dat sluipenderwijs, maar vaak ook duidelijk afgebakend: vanaf vandaag laten we ons leiden door principe X bij patiënten met probleem Y. Bachelors verpleegkunde zullen vaak de motor zijn achter het invoeren van zulke veranderingen, maar die op andere momenten ook gewoon ondergaan. Dan helpt het om een beeld te hebben van je eigen veranderbereidheid.
Een aardig discussiepunt in lessen kan zijn: is weerstand tegen veranderingen altijd iets negatiefs? Als er een verandering wordt voorgesteld waarin je echt niet kunt meegaan: ben je dan weinig bereid tot verandering of ben je dan een kritische denker?
Opdracht 1.6
Vergelijk de definitie van verplegen van de International Council of Nurses (www.icn.ch) met de definitie van het Royal College of Nursing (RCN) (zie www.rcn.org.uk; publicaties; d van definition).
Er bestaat in de wereld geen eenduidige definitie van verplegen. Praat met een verpleegkundige uit Rusland of uit de Filippijnen en je krijgt een geheel andere afbakening dan een Angelsaksische of Nederlandse verpleegkundige zou geven. In deze opdracht gaat het om definities op wereldniveau (ICN ‒ weten de studenten waarvoor dat staat? ‒ en Groot-Brittannië). Als docent zou je twee kolommen op het whiteboard kunnen maken voor overeenkomsten en verschillen. Een interessant gespreksthema is vervolgens wat de verschillen betekenen voor de kennis die je als verpleegkundige in je opleiding aangeboden moet krijgen. Bijvoorbeeld in het geval een verpleegkundige uit een ander land hier komt werken, of als je naar internationale conferenties gaat.
Opdracht 1.7
Meneer Van der Braght (79 jaar, stevig postuur) heeft na een darmoperatie een naadlekkage gekregen, waardoor hij drie weken in kritieke toestand op de IC gelegen heeft. In die tijd is een stoma aangelegd. De wond van de eerste operatie is opengesprongen en kon niet opnieuw gehecht worden: er is nog sprake van een groot huiddefect, gecombineerd met twee grote wondbreuken die van de buik een heuvellandschap maken, wat het plakken van stomazakjes bemoeilijkt: de zakjes laten voortdurend los. Meneer Van der Braght schaamt zich bij elke lekkage diep; en het risico op een (nieuwe) wondinfectie is groot.
Welke onderwerpen in deze casus moeten door de verpleegkundige opgepakt worden en welke onderwerpen vormen het werkgebied van andere disciplines als je uitgaat van het onderstaande doel van verplegen?
Het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling, en het voorkomen van ziekte, aandoening of beperking. Wanneer mensen ziek of gehandicapt worden is daarnaast het doel van verplegen lijden en pijn te minimaliseren en mensen in staat te stellen hun ziekte, handicap, de behandeling en de gevolgen daarvan te begrijpen en daarmee om te gaan. Wanneer de dood nabij is, is het doel van verplegen het handhaven van de best mogelijke kwaliteit van leven tot aan het eind (V&VN 2020, 2012, p. 12).
Aandachtspunten bij het bepreken van deze opdracht zijn:
• Welke argumenten (gelinkt aan de definitie van het doel van verplegen) noemen de studenten en in hoeverre zijn die argumenten geldig?
• Waarop richten de copingonderwerpen zich: alleen op de schaamtegevoelens of ook al op het zelf verzorgen van de stoma (zou daar het moment al rijp voor zijn)?
• Wat doen de studenten met het risico op een nieuwe infectie (hoe verpleegkundig blijven ze, in hoeverre begeven ze zich op het terrein van de medicus)?
• Komt iemand op het idee een stomaverpleegkundige in te schakelen?
Marja Legius
Het onderzoekend vermogen, en daarmee de mate waarin een hbo-student zelfstandig onderzoek moet kunnen uitvoeren, is – en was zeker in het verleden ‒ onderwerp van menige pittige discussie in docentenkamers en ver daarbuiten. HBO Dublin-descriptoren worden verschillend uitgelegd door leden van accreditatiecommissies en verantwoordelijke docenten. Dit hoofdstuk bespreekt de drie onderdelen van het concept onderzoekend vermogen, dat door Andriessen werd uitgesplitst in de onderzoekende houding, het toepassen van kennis uit onderzoek van anderen en het zelf onderzoek uitvoeren. Dat concept is opgenomen als een van de belangrijke pijlers van het verpleegkundig beroep in het kaderstellend opleidingsprofiel Bachelor of Nursing 2020.
De diverse gremia zijn meer eensgezind als het gaat om het tentoonspreiden van een onderzoekende houding. Een hbo-beroepsprofessional moet zich de competenties nieuwsgierig, leergierig en kritisch zijn eigen maken om de diverse rollen binnen de zorgverlening te kunnen vervullen. Het ontwikkelen van een onderzoekende houding, het toepassen van kennis uit onderzoek van anderen en reflectie zijn belangrijk om je handelen vanuit diverse bronnen te verklaren en verantwoorden. Maar ook voor de profilering van de hbo-student als verpleegkundig leider of kwaliteitsbevorderaar zijn een onderzoekende houding en reflectie belangrijke instrumenten. Bovendien is het zaak studenten te leren leren, zodat ze het leren een leven lang kunnen volhouden. Zodra de student uit de schoolbankjes stapt – en soms ook wel daarvoor – is de gepresenteerde kennis in de opleiding immers al verouderd. Het onderwerp ‘reflectie’ komt in hoofdstuk 3 uitgebreid aan bod. EBP en daarmee de rol van reflectieve EBP-professional komen in hoofdstuk 4 aan bod. Het zelf onderzoek uitvoeren wordt met name in hoofdstuk 9 aangepakt.
De opdrachten in dit hoofdstuk zetten aan tot verdieping van de drie onderdelen. Het oefenen van een onderzoekende houding kan op elk moment plaatsvinden en is niet per definitie gekoppeld aan het uitoefenen van een beroep. Ook geschreven tekst (de krant, Facebook) en televisieprogramma’s die studenten graag kijken (Goede Tijden Slechte Tijden, Shownieuws of Wie is de Mol?) en andere bronnen kunnen aanleiding zijn kritische vragen te stellen of je nieuwsgierig op te stellen.
Opdracht 2.1
Beschrijf een gebeurtenis van de afgelopen week, bijvoorbeeld een gesprek/discussie met medestudenten of vrienden. Stel jezelf daarna de vragen: Is wat hier gezegd wordt echt waar? Kan ik zeker weten dat dit waar is? En kan ik het omdraaien: is dit andere standpunt niet even waar?
Deze opdracht haakt in op het nieuwsgierig en kritisch zijn van het element onderzoekende houding. Het is niet de bedoeling dat studenten een overdreven situatie bedenken. Ze moeten vertellen over een waargebeurde situatie ‒ op papier, zodat ze de tekst nog eens door kunnen lezen en tijd krijgen zelf kritische vragen te bedenken. Aan de hand van de situatie kunnen diverse opdrachten gedaan worden. De vragen in de opdracht zijn misschien op het eerste gezicht snel met ja of nee te beantwoorden. Maar via doorvragen (‘Waaruit weet ik dat?’, ‘Wat maakt dat ik dat – zeker – weet?’, ‘Hoe zeker is zeker?) wordt duidelijk welke vragen achter elke vraag zitten en dus eigenlijk de belangrijkste vragen zijn. Ook kunnen de studenten proberen zo veel mogelijk kritische vragen te bedenken naar aanleiding van de geschetste situatie, of zo veel mogelijk alternatieve scenario’s te bedenken en van daaruit vragen stellen.
Deze opdracht kan ook heel goed aan de hand van een krantenartikel, documentaire of tv-fragment gedaan worden. Het is zelfs aan te raden de opdracht vaker dan één keer aan bod te laten komen.
Een andere opdracht is verschillende besprekingen van een bepaald onderwerp met elkaar te vergelijken. Krantenartikelen – diverse kranten – lenen zich hier goed voor. Iedere dag is er wel een onderwerp te vinden dat gaat over de zorgverlening of de patiëntengroepen die zorg krijgen. Ook internet is een goede bron voor dit soort oefeningen (bijvoorbeeld teksten die instellingen zelf op internet zetten over hun visie, zoals de visie op Family Centred Care in diverse moeder- en kindcentra en op kinderafdelingen).
Opdracht 2.2
Stel jezelf naar aanleiding van een praktijksituatie – in je stage of bijbaan – de vraag: ‘Moet ik dit nu doen?’ Welke (onderzoeks)vragen komen in deze situatie uit die vraag voort?
Nee is ook een antwoord.
Deze opdracht betreft vijf aspecten die meespelen in het handelen en die nu nader bekeken kunnen worden door de studenten. Laat de studenten een situatie nauwkeurig beschrijven. Het is handig als ze uitgaan van een situatie waarin ze een vraag hebben gekregen van een collega of leidinggevende: hoe hebben ze toen gehandeld? De vijf aspecten helpen een antwoord uit automatisme of ritueel voorkomen:
• moet: moet het, mag het of zou ik het ook kunnen nalaten?
– onderzoeksvragen: ‘Is er bewijs te vinden dat het moet?’, ‘Hoe moet het?’, ‘Hoe vaak moet het?’
• ik: ben ik degene die het moet en kan doen en ben ik hiertoe bevoegd, of kan een ander het misschien beter of sneller?
– onderzoeksvragen: ‘Wie zijn er officieel allemaal bevoegd om het te doen?, ‘Wanneer ben je bekwaam om het te doen?’, ‘Hoe kan ik weten of ik bekwaam ben?’, ‘Kan iemand anders het ook doen, bijvoorbeeld een collega of de patiënt zelf?’
• dit: is dit de goede interventie of is een andere interventie geschikter?
– onderzoeksvragen: ‘Is er bewijs te vinden dat dit de beste manier is om het te doen?’, ‘Geldt dat ook voor deze situatie?’, ‘Is mijn populatie vergelijkbaar met de onderzoekspopulatie van het bewijs?’
• nu: moet het nu gebeuren, kan het ook later of is het misschien zelfs beter om het later te doen?
– onderzoeksvragen: ‘Hoe vaak moet het en is dit het juiste tijdstip?’, ‘Hoe erg is het indien het eenmalig niet op het gewenste tijdstip plaatsvindt?’, ‘En hoe erg is het als het een keer niet gebeurt?’
• doen: moet ik het doen of kan de patiënt of mantelzorger dit ook en misschien zelfs beter?
– onderzoeksvragen: ‘Is het mogelijk dat ik iets doe door met de handen op de rug te staan?’, ‘Zou iemand anders dit niet ook – en misschien beter – kunnen?’
Op elk van de vijf elementen kan na deze – min of meer evaluatieve – aanpak ook een reflectie plaatsvinden: ‘Waarom zeg ik snel ja?’, ‘Waarom voel ik me gevleid als het aan mij gevraagd wordt?’, ‘Waarom doe ik dingen automatisch?’, ‘Waarom vraag ik me niet af of ik eigenlijk wel juist handel?’
Opdracht 2.3
In shared decision making (zie ook paragraaf 5.3) speel jij een belangrijke rol en heb je allerlei elementen van de onderzoekende houding nodig. Welke elementen van de onderzoekende houding zijn hierbij voor jou persoonlijk van belang? Maak een lijstje van prioriteiten: welk element is voorwaarde voor een volgend element? Bespreek je bevindingen met een medestudent.
Bij shared decision making spelen de hulpverlener, de zorgvrager, de context en het bewijs een grote rol. Op al deze onderdelen is het zinvol als hulpverlener kritisch te zijn, bijvoorbeeld: ‘Heeft de zorgvrager voldoende informatie om een besluit te nemen?’, ‘Wil de zorgvrager zijn eigen regierol vervullen?’, ‘Wat is de rol van de mantelzorger in dezen?’, ‘Ben ik bevoegd om de zorgvrager in dezen te ondersteunen?’, ‘Heb ik voldoende kennis om de zorgvrager te informeren?’, ‘Heeft de zorgvrager misschien meer tijd nodig om tot een besluit te komen?’, ‘Wat is er in de context mogelijk om aan de wensen van de zorgvrager tegemoet te komen?’ Het model van Dalton in hoofdstuk 5 geeft een veelheid aan mogelijke elementen waarover vragen gesteld kunnen worden.
Het doel van de opdracht is te leren te zien dat er vele uitgangspunten zijn van waaruit gehandeld kan worden en dat het zorgvuldig is stil te staan bij meerdere perspectieven op de situatie. Kritisch zijn kun je leren. Zie bijvoorbeeld de vragen van Falcione om kritisch denken te beoordelen (Critical thinking. What it is and why it counts). In hoofdstuk 5 komt dit nog eens terug.
Opdracht 2.4
Zoek op internet een aantal modellen ten aanzien van bejegening van ouderen en vergelijk deze met elkaar. Wat zijn overeenkomsten en verschillen? Kun je achterhalen waarom die overeenkomsten (bijvoorbeeld: uitgaan van eenzelfde visie op ouderen) en verschillen (bijvoorbeeld: verschillende contexten) er zijn?
Met deze laatste opdracht wordt het kritisch bekijken van modellen en schema’s geoefend. Door diverse modellen over hetzelfde onderwerp naast elkaar te leggen, worden overeenkomsten en verschillen duidelijk. Door te achterhalen waar de verschillen en overeenkomsten vandaan komen, verdiept het kritisch bewustzijn zich en leert de student beter beargumenteerd kiezen voor het ene of het andere model.
Deze opdracht kan ook worden gedaan met bijvoorbeeld visies op verplegen. Is iedere visie geschikt voor het verplegen en verzorgen van oudere mensen of kinderen? Waarom wel of niet? Kan een instelling werken met verschillende visies op zorg? Kan de medische discipline een andere visie hebben op bijvoorbeeld mens-zijn of shared decision making dan de verpleegkundige discipline?
Marja Legius
Reflectie is zonder twijfel de meest geschikte manier om je eigen persoonlijke en professionele ontwikkeling ter hand te nemen. Het is dan ook niet vreemd dat reflectie net als het onderzoekend vermogen en EBP een belangrijke onderdeel is van het nieuwe opleidingsprofiel.
Als ervaringsdeskundige kan ik stellen dat reflectie me geholpen heeft mezelf te ontwikkelen. Dat geldt echter niet voor het schrijven van reflectieverslagen ‒ voor mij niet, en in mijn rol als docent zie ik dit terug bij studenten. Het is zinvol om te reflecteren: daar zijn – gelukkig – ook de meeste studenten het wel over eens. De meest geschikte reflectievorm is onderwerp van discussie. Het is belangrijk dat een student zijn eigen vorm, model, toepassing en methode vindt. Daarvoor is het noodzakelijk dat de student zeer diverse vormen van reflectie aangereikt krijgt. Voor mij werkt het om een soort dagboek in collagestijl bij te houden, vooral bestaand uit korte teksten, vragen, gedachten, plaatjes uit de krant, tekeningetjes en opmerkingen. Ik beschrijf de rechterpagina en laat de linkerpagina blank om daar de reflectiegedachten en opmerkingen te kunnen plaatsen. Ik weet alleen niet of het een goed idee is de student de opdracht te geven een dagboek bij te houden …
De opdrachten in dit hoofdstuk geven een eerste aanzet tot reflectie op de eigen persoon, reflectie op de beroepsbeoefenaar en groepsreflectie. Belangrijk bij het maken van de opdrachten – en dus bij het reflecteren – is dat de student een positieve ervaring opdoet, een succeservaring. Indien de student reflecteren als zinvol ervaart, zal het beschrijven van de positieve ervaring bovendien minder moeite kosten. Het scheppen van een veilig en open leerklimaat, voorbeeldgedrag vertonen, kracht uitspreken, het maken van fouten aanmoedigen en een flinke dosis humor en zelfrelativering zijn volgens Budde en Brown essentiële onderdelen voor een docent. Dit geldt mijns inziens zeker met betrekking tot het aanleren van reflectievaardigheden.
Opdracht 3.1
Zoek in de literatuur naar bewijs voor de effectiviteit van mindfulness voor de verpleegkundige als beroepsprofessional en mindfulness als verpleegkundige interventie.
Mindfulness is een begrip dat óf aantrekkingskracht heeft voor de student – zeker bij deeltijd- en duale studenten – óf afkeer oproept (‘Dat zweverige gedoe is niet bruikbaar in ons beroep, en zeker niets voor mij!’). Mindfulness wordt vaak verward met meditatie. Meditatie is echter een vorm van aandachttraining en mindfulness een vorm van reflectie: stilstaan bij het hier en nu en niet handelen op de automatische piloot maar een bewuste reactie kiezen. Daarvoor is het niet nodig dat je op een matje met gekruiste benen zit.
Deze eerste opdracht laat de student zoeken naar onderzoekartikelen over het begrip mindfulness. Er is divers onderzoek – ook Nederlandstalig – dat mindfulness als bewezen effectief duidt voor de verpleegkundige als persoon. Ook wordt mindfulnesstraining meer en meer ingezet als interventie in de zorg, bijvoorbeeld bij coping voor mensen met kanker of een burn-out of voor het jezelf leren hanteren binnen de psychiatrie. Veel zorgverzekeraars vergoeden een mindfulnesstraining. Studenten leren dat mindfulness meer is dan een hype. Het is uiteraard ook goed de twijfels over de effectiviteit ‒ die er natuurlijk ook zijn in de literatuur ‒ te bespreken.
Opdracht 3.2
Bekijk deze vier filmpjes over mindfulness:
Bodyscan Edel Maex
Geleide slaapmeditatie
Stop met piekeren
3 minuten adempauze
Internet telt duizenden filmpjes met mindfulnessoefeningen die studenten thuis kunnen uitvoeren. Sommige van die filmpjes gaan vooral in op het ervaren van gedachten en andere filmpjes benadrukken vooral gevoelens of lichaamssensaties of combineren deze drie elementen. De zogenoemde bodyscan is voornamelijk gericht op lichamelijke sensaties. De ademhalingsoefeningen staan vaak stil bij gedachten en gevoelens die voorbijkomen. Bewust drie keer in- en uitademen tussen een gebeurtenis en de reactie daarop is bijvoorbeeld een oefening die studenten bewustmaakt van het bewust reageren. Hiervoor zijn volop ondersteunende filmpjes op internet te vinden. Zorg indien je in een klaslokaal gezamenlijk oefent dat sprake is van een veilige, open sfeer zonder lacherigheid. Zeg de studenten dat het niet erg is als de oefening niet lukt ‒ het is tenslotte een oefening en ze zijn zo toch bezig met bewustzijn, maar dat ze wel stil moeten zijn en de anderen niet mogen storen tot de oefening voorbij is. Elke ervaring kan daarna nabesproken worden. Geef zelf het voorbeeld door je kwetsbaar op te stellen. De ervaring leert dat het oefenen in de klas niet altijd even effectief is. Het terugkomen op thuis uitgevoerde oefeningen en het delen van – positieve en negatieve ‒ ervaringen is vaak nuttiger.
Opdracht 3.3
Welke van de factoren van Niessen et al. (2014) is bij jou het sterkst ontwikkeld? Welke van deze factoren is het minst ontwikkeld? Waar ligt voor jou de uitdaging?
De acht factoren van Niessen worden over het algemeen wel herkend door de studenten. Deze opdracht kan gebruikt worden als bewustwordingsoefening. Veel van deze factoren worden in de zorgverlening beschouwd als waarde, misschien zelfs wel als norm. Bespreek dat met de studenten: ‘Zijn er gezamenlijke waarden binnen het verpleegkundig beroep?’, ‘Zijn het dan deze waarden of toch andere?’, ‘Wat is de rol van de beroepscode in dezen?’
Je kunt de opdracht verdiepen door één of meerdere aandachtspunten uit te werken met behulp van een daadwerkelijk plan om het aandachtspunt aan te pakken:
• niet oordelen: onpartijdig waarnemen, observeren zonder evalueren en categoriseren, niet indelen in goed en fout/slecht (‘Iedereen oordeelt en heeft vooroordelen. Het is zaak je bewust te worden van je vooroordelen, zodat je minder automatisch oordeelt’);
• geduld: begrijpen en accepteren dat dingen hun tijd nodig hebben, geduld hebben voor onszelf en anderen (‘Professioneel geduld kun je trainen.’);
• frisse blik: dingen zien alsof het voor het eerst is, alsof je alles als nieuw ervaart, net als een beginner. Je kunt dan andere aspecten van een bekende situatie tegenkomen en dat creëert nieuwe mogelijkheden (‘Dit is de grootste valkuil voor een hulpverlener. Iedere persoon als uniek zien, is makkelijker gezegd dan gedaan’);
• vertrouwen in jezelf: vertrouwen op de waarneming van gedachten, gevoelens en lichaamssensaties versterkt het vermogen om te kunnen onderscheiden welke informatie tot leidraad dient in het proces van zelfregulering en heling. Wanneer je vertrouwt op jezelf kun je ook verantwoordelijkheid nemen in dit proces (‘Zelfvertrouwen mag groeien’);
• niet streven: doelen loslaten, niet vasthouden aan uitkomsten en aan wat je wilt bereiken;
• acceptatie: dingen zien zoals ze werkelijk zijn, openstaan voor wat je waarneemt (‘Dit kun je oefenen.’ Zie opdracht 3.5);
• loslaten: niet gehecht zijn, niet vasthouden aan gedachten, gevoelens, lichaamssensaties, ervaringen (zie opdracht 3.5).
• mild en vriendelijk: dit is een kwaliteit die te maken heeft met het goede willen zijn, compassie voor jezelf en anderen hebben, liefde geven zonder voorwaarden, je kunnen inleven in de situatie van jezelf en anderen en waardering hebben voor het huidige moment. Wanneer we kunnen begrijpen dat we geen controle hebben over het ontstaan van allerlei fenomenen zoals pijn, ziekte en verlies kunnen we leren hiernaar met mildheid kijken. Immers, als we die controle wel hadden gehad, dan hadden we het vermoedelijk niet laten gebeuren. Wanneer we dat begrijpen, rest ons niets dan mildheid en vriendelijkheid voor onszelf en anderen die met pijnlijke ervaringen en omstandigheden te maken hebben.
Opdracht 3.4
Doe dit terugkijken ook aan de hand van de lijst met 34 talenten. Probeer zo vast te stellen welke sterke eigenschappen bij je passen en/of je enigszins denkt te bezitten.
Veelal wordt gereflecteerd op negatief, niet-effectief gedrag om het handelen te verbeteren. Toch is het zinvol ook te achterhalen waarom iets goed ging, zodat je dat een volgende keer kunt herhalen en bewust kunt inzetten. Bovendien is het eigenlijk not done om te zeggen waarin je goed bent, terwijl dat net zo belangrijk is om te weten – zelfkennis – als waarin je minder goed bent. Indien je weet wat je sterke kanten zijn, kun je die inzetten om je aandachtspunten te verbeteren.
Een andere zinvolle opdracht in dit kader is de studenten zichzelf in stilte een minuut lang complimentjes te laten maken. Indien ze niets meer kunnen bedenken, beginnen ze van voren af aan. Zeker als je dit doet in combinatie met een oefening van stilstaan bij hun gevoel voelen ze zich daarna vaak een stuk prettiger. Deze oefening kan daarna ook in tweetallen uitgevoerd worden. In de nabespreking kun je terugkomen op het soort complimenten: waren die gericht op kleding of andere uiterlijkheden? Of kwamen ook karaktereigenschappen aan bod? Wat was de betekenis van de complimenten voor de gever en de ontvanger? Lukt het om voor eenieder een compliment te bedenken? Hoe kun je dit gebruiken in je beroep?
Opdracht 3.5
Kies een vervelende situatie die je onlangs hebt meegemaakt. Dit hoeft geen grote negatieve ervaring te zijn, het mag bijvoorbeeld ook een ergernis zijn. Doorloop de volgende stappen.
Stap 1
Sta stil bij wat je ervaart en beschrijf de ervaring objectief. Welk gevoel heb je (bang, boos of bedroefd)? Welke reacties merk je in je lichaam? Waar voel je wat? Welke gedachten en beelden horen erbij? Bijvoorbeeld: ‘Ik voel spanning, ik voel mijn buik. Ik heb gedachten X en beelden Y.’
Stap 2
Geef je gevoel een score op een schaal van 0 tot 10. Een 10 is de maximale score, een 0 is geen gevoel.
Stap 3
Vraag jezelf eerlijk: ‘Kan ik dit nu, bij deze oefening, uithouden? Heb ik nu, hier op dit moment de ruimte om dit alles te ervaren? Laten de sterkte van het gevoel en de omstandigheden het toe dat ik het kan uithouden?’
Optie: je kunt vooraf besluiten om een ervaring met gevoelsscore onder bijvoorbeeld een 3 altijd toe te laten en een ervaring met gevoelsscore vanaf 4 of hoger op de gebruikelijke manier te benaderen. Als je meer ervaring krijgt met deze methode kun je de lat hoger leggen.
Als je antwoord op de bovenstaande vraag ‘ja’ is, doe je wat je anders ook gedaan zou hebben (dus zonder negatief of neutraal te reageren): ‘Kom maar op, ik wil dit voelen: wat ik ook voel, het is oké!’ Dit is de acceptatiereactie: geef de ervaring de ruimte er te zijn.
Als het antwoord ‘nee’ is, stimuleer je bepaalde geruststellende gedachten, voer je bepaalde handelingen uit en/of stop je het gevoel weg (= negatief/neutraal reageren).
Stap 4
Als je voor ‘ja’ kiest, bepaal dan hoe sterk je nu bent en hoe lang je deze acceptatiereactie toont ‒ bijvoorbeeld tien minuten of een halfuur. Als de moeite die je moet doen groter is dan het gewenste resultaat, dan moet je er direct mee stoppen!
Deze zinvolle opdracht wordt door studenten soms moeilijk gevonden. De opdracht maakt studenten bewust van de mogelijkheid te kiezen hoe ze omgaan met negatieve situaties ‒ hoe ze ermee copen. Het bespreken – of bewust voelen – van gevoelens is niet voor iedere student makkelijk. Een veilige sfeer zonder dwang kan hierbij helpen. Zorg dat de studenten eventueel nog even individueel met je kunnen spreken, zodat je ze zo nodig verder kunt helpen door passende ondersteuning te adviseren (studentconsulent of decaan). Ik zet deze opdracht vooral in als studenten maar blijven zeggen: ‘Ja zo ben ik nu eenmaal!’
Opdracht 3.6
We beginnen met twee basisreflecties op een praktijksituatie. Basisreflectie 1 richt zich op het beschrijven en analyseren van de situatie. Basisreflectie 2 omvat een totale reflectie plus een alternatieve manier van handelen. Kies uit je eigen praktijk een situatie die je bij is gebleven omdat alles goed is gelopen of juist omdat er iets misliep. Kies basisreflectie 1 of basisreflectie 2, afhankelijk van welk element je wilt oefenen. Doorloop de volgende stappen:
Stap 1
Identificeer het onderwerp en benoem het.
Stap 2
Beschrijf de ervaring: wat was het onderwerp en wat waren de belangrijkste kernbegrippen?
Stap 3
Hoe voel je je ten aanzien van de ervaring? Denk aan je huidige gevoelens en aan de gevoelens van destijds en denk aan de gevoelens van anderen.
Stap 4
Welke opties had je toen de situatie zich voordeed? Welke opties heb je nu? Wat zou/ga je doen?
Stap 5
Wat beïnvloedde je beslissing? Wat zullen de gevolgen zijn? Waren de resultaten positief of negatief of duren ze nog voort?
Stap 6
Wat was het resultaat van je acties? Voor jou? Voor de situatie? Voor de ander(en)?
Stap 7
Hoe geef je betekenis aan de hele gebeurtenis? Welke aannames heb je gehanteerd? Welke delen zijn helder? Welke delen zijn wazig? Ben je hierdoor andere vragen gaan stellen? Heeft het ertoe geleid dat je meer twijfels/gevoelens wilt exploreren?
Stap 8
Wat heb je van deze ervaring geleerd voor de praktijk? Zegt datgene wat je heb geleerd iets over de manier waarop je iedere dag werkt? Zijn er ethische vragen naar boven gekomen (‘Heb ik iets geleerd over ethische onderwerpen?’, ‘Wat heb ik geleerd over mezelf?’)?
Stap 9
Op welke aspecten van wat er gebeurde zou je je willen concentreren? En naar aanleiding van welke aspecten zou je actie willen ondernemen?
De opdrachten 3.6, 3.8 en 3.10 en mogelijk ook andere opdrachten kunnen eveneens – dat is zelfs aan te raden – in delen uitgevoerd worden. Het oefenen van het kort, krachtig en effectief beschrijven van de situatie is al een oefening op zich. Ook kun je dan aandacht schenken aan specifieke onderdelen van de reflectie, zoals het beschrijven/bekijken en reflecteren op gevoelens van jezelf en anderen, de waarden die daaronder zitten en de mate waarin deze waarden mogen/kunnen meespelen in je handelen. De niveaus van reflectie van Mezirow die zijn beschreven in hoofdstuk 3 kunnen hierbij gebruikt worden.
Opdracht 3.7
Zoek via internet het STARR-model op en het model van Korthagen. Bespreek met medestudenten: wat is het verschil tussen het STARR-model en het model van Korthagen? Zijn er ook overeenkomsten? Welk van de twee modellen heeft jullie voorkeur en waarom?
Deze opdracht is bedoeld om de studenten twee andere modellen te laten bekijken, uiteindelijk met als doel een reflectiemethode te vinden die bij hen past.
Opdracht 3.8
Kies een zorgsituatie uit jouw praktijk uit waarop je wilt reflecteren. Dat mag een positieve situatie zijn of juist een negatieve situatie – van beide kun je veel leren. Tref de benodigde voorbereidingen om te reflecteren. Zorg voor een rustige omgeving. Doorloop de volgende stappen.
Stap 1
Beschrijf de situatie
Stap 2
Vertel kort over de situatie waarop jij wilt reflecteren.
Stap 3
Wat vind jij belangrijk in deze situatie?
Stap 4
Wie speelt een rol in deze situatie?
Stap 5
Welke vraag staat voor jou centraal?
Bewustwording
Stap 6
Hoe voelde jij je en waarom? Hoe uitte je jouw gevoel?
Stap 7
Hoe voelden anderen zich en waarom voelden zij zich zo? Waar bleek dat uit?
Stap 8
Waardoor ontstonden deze reacties bij jou en bij de ander(en)?
Stap 9
Wat wilde je bereiken? Wat heb jij gedaan om dat te bereiken? Waarom deed je dat zo?
Stap 10
Wat waren de gevolgen van jouw acties voor de patiënt, jezelf en andere betrokkenen?
Stap 11
Welke ethische overwegingen speelden een rol? (indien van toepassing)
Beïnvloeding
Stap 12
Wat had invloed op je manier van denken, voelen en reageren?
Stap 13
Welke kennis beïnvloedde je besluitvorming, of zou je besluitvorming hebben moeten beïnvloeden?
Stap 14
Wat vind jij dat in een dergelijke situatie ‘hoort’? Hoe heeft dit je handelen beïnvloed?
Stap 15
Hoe wil jij zelf behandeld worden? Wat vind jij belangrijk in de samenwerking met elkaar?
Andere mogelijkheden
Stap 16
Hoe zou jij in deze situatie in de toekomst anders kunnen handelen (meerdere mogelijkheden benoemen)?
Stap 17
Wat zijn de gevolgen van deze mogelijkheden voor jezelf en voor anderen?
Deze opdracht, maar natuurlijk ook de opdrachten 3.6 en 3.10, kunnen worden aangevuld met een meer creatieve reflectie (bijvoorbeeld tekenen, uitbeelden via ‘diaopstellingen’ van de huidige en wenselijke situatie, de studenten op een denkbeeldige lijn laten staan tussen 1- 10 om te laten zien hoe bekwaam zij zichzelf achten als verpleegkundige in opleiding, een tekening of een cartoon). Zelf werk ik met veel verschillende werkvormen, waaronder de zogenoemde ‘tarotkaarten’ voor persoonlijke reflectie en reflectie als beroepsbeoefenaar. In iedere goed geoutilleerde boekhandel zijn dergelijke kaartensets te koop, elk met hun eigen aandachtsgebied. Ik maak veel gebruik van de ‘eigenwijsjes’ met teksten als ‘Ik kom voor mezelf op’, ‘Ik mag fouten maken’, ‘Ik kan het’, ‘Ik ben sterk’ en ‘Ik ben verantwoordelijk voor wat ik doe’. Naar aanleiding van een casus laat ik de student die reflecteert de kaarten pakken waar ze zich op dat moment toe aangetrokken voelt. De student vertelt dan waarom ze (vandaag) deze kaarten getrokken heeft. Het voordeel is dat de student mogelijk andere begrippen en aandachtspunten ziet waar ze in eerste instantie zelf niet aan gedacht zou hebben, maar die wel een rol spelen. De tacit (self)knowledge en waarden van waaruit gehandeld wordt, worden hiermee geactiveerd (kennis waarover de student wel beschikt, maar waarvoor zij – in eerste instantie – nog geen woorden heeft). Dit geeft een verdieping in de reflectie. Zo zijn er kaartensets die ingaan op empowerment, relaties of levenskunst. Veel kaartensets bestaan uit een afbeelding en een tekst, wat studenten die visueel ingesteld zijn kan helpen te reflecteren. Je kunt ook een verzameling ansichtkaarten aanleggen, die dienen hetzelfde doel. Soms zegt een beeld meer dan duizend woorden. Je moet je goed voelen bij de toepassing van deze kaarten en ze zien als een hulpmiddel ter verdieping van de reflectie. De kaarten zijn geen voorspellers van gedrag.
Opdracht 3.9
Voor deze opdracht volgen we de stappen van het model voor gestructureerde reflectie van Johns (1994). Kies een situatie uit je praktijk uit waarop je zou willen reflecteren (dat kan dezelfde situatie zijn als bij opdracht 3.7 ten aanzien van basisreflectie 2). Doorloop de volgende stappen:
Stap 1
Descriptoren: omschrijf de ervaring/het incident. Wat zijn belangrijke punten/zaken en thema’s waaraan ik aandacht moet besteden?
Stap 2
Reflectie: wat wilde ik bereiken? Waarom heb ik gehandeld/gereageerd zoals ik deed? Wat waren de consequenties van mijn handelingen voor de patiënt en zijn familie, voor mijzelf en voor de mensen met wie ik samenwerk? Hoe voelde ik me over deze ervaring terwijl ik deze onderging?
Hoe voelden de patiënt en eventuele anderen zich? Hoe weet ik dat de patiënt en eventuele anderen zich zo voelden?
Stap 3
Beïnvloedende factoren: welke interne factoren hebben mijn beslissingen/acties beïnvloed?
Welke externe factoren hebben mijn beslissingen/acties beïnvloed? Welke bronnen van kennis hebben mijn beslissingen en acties beïnvloed of hadden dat moeten doen?
Stap 4
Alternatieve strategieën: had ik in deze situatie beter kunnen handelen? Welke andere opties had ik? Wat zouden de consequenties zijn van die andere opties?
Stap 5
Leren: hoe kan ik betekenis geven aan deze ervaring, gezien mijn ervaringen uit het verleden en mijn toekomstige praktijkvoering? Hoe voel ik mij nu ten aanzien van deze ervaring? Heb ik effectieve actie ondernomen om mijzelf en anderen te ondersteunen als resultaat van deze ervaring (heb ik er iets mee gedaan)? Welke bijdrage heeft deze ervaring opgeleverd aan de kennisinhoud die ik gebruik voor mijn praktijkvoering (wat heb ik ervan geleerd)? Welke acties ga ik nu ondernemen?
Zie ook de opdrachten 3.6 en 3.8. Deze opdracht kan uitgebreid worden met een creatief element, bijvoorbeeld door te vragen: welk symbool zou je willen tekenen bij je beschrijving? Wat betekent dat symbool voor jou? Of: kun je in een ‘stilstaande dia’ de kern van de situatie uitbeelden met behulp van je klasgenoten? Een klein groepje andere studenten kan dan – samen met de student – observeren en rapporteren, bijvoorbeeld: ‘Ik zie dat er twee groepen zijn en dat één persoon erbuiten staat’ of ‘Ik zie chaos, zonder duidelijke relaties tussen de personen.’
Opdracht 3.10
Vorm met een groepje medestudenten of collega’s een Action Learning Set waarin iemand een reflectie inbrengt (bijvoorbeeld uit een van de vorige opdrachten). Jij neemt de rol van facilitator op je. Bereid de bijeenkomst voor, zit haar voor en analyseer haar achteraf aan de hand van de criteria van Kolb.
Bij deze groepsreflectie kan ook de rol van facilitator geoefend worden. Bespreek die rol, naast de rollen van inbrenger en vragenstellers, ook expliciet na.
Opdracht 3.11
Neem hetzelfde onderwerp als bij opdracht 3.10. Neem ook nu weer de rol van facilitator op je. Bereid de bijeenkomst voor, zit haar voor, analyseer het verloop ervan en vergelijk de uitkomsten met die van opdracht 3.10. Zit er verschil in de uitkomsten? Welke aanpak bevalt jou het best?
Bij deze opdracht wordt gebruikgemaakt van een andere lijst criteria dan bij de incidentmethode. Het zou kunnen dat daardoor nieuwe perspectieven in het denken over het onderwerp ontstaan. Naarmate de ervaring in het werken met zulke modellen toeneemt, merken mensen dat ze in de werkelijkheid van alledag ook wel mengvormen maken van verschillende benaderingswijzen. Een interessant gespreksthema bij de bespreking van beide opdrachten is dan ook de vraag in hoeverre deze elkaar aanvullen en of verschillende modellen met elkaar mogen worden gecombineerd als dat bij de persoon of de situatie past.
Opdracht 3.12
Zoek enkele andere reflectiemodellen en -oefeningen op de besproken drie gebieden en kies twee modellen om mee te oefenen. Kies een situatie uit je eigen praktijk waarop je zou willen reflecteren en doe dat met elk model een keer. Maak duidelijk wat de verschillen zijn.
Op 123test.nl zijn diverse tests voor zelfreflectie te vinden. Zolang duidelijk is dat de test een zelfbeoordeling is van een momentopname en als doel heeft om gedachten te vormen, kunnen vele test gebruikt worden. Het gaat hier niet om feitelijke metingen met een absolute score.
Denk bijvoorbeeld ook eens aan de hoeden van Bono of de Roos van Leary. Of: je bent gestrand met een zinkende boot en mag maar één voorwerp per persoon meenemen naar het land. Een andere mogelijkheid is het spel ‘Wie is de mol?’: speel het met de groep mee en bespreek ieders gedachten, gedrag en gevoel tijdens het spel.
Bij alle oefeningen is het ook belangrijk ze te koppelen aan het professioneel handelen. Wat betekent dit nu voor jou als professional? Handel je dan anders? Hoe zeker weet je dat? Wat is dan het verschil? Je blijft toch dezelfde persoon? Is het zo dat als je een andere rol hebt, dan ook ander gedrag vertoont? Is er een ‘kern-ik’? Laat veel verschillende vormen van reflectie en modellen de revue passeren, zodat de student ervaart wat haar verder helpt.
Marja Legius
Evidence-based practice (EBP) is niet meer weg te denken uit het verpleegkundig handelen. Welke bronnen van kennis essentieel zijn en hoe deze bronnen kunnen worden gecombineerd, is echter minder eenduidig. Dit hoofdstuk gaat uit van vier bronnen van evidence om het handelen vorm te geven:
• actief gezochte recente (verpleegkundige) kennis uit (wetenschappelijke) literatuur, richtlijnen of protocollen;
• professionele expertise;
• persoonlijke kennis, wensen en voorkeuren van de zorgvrager en/of diens netwerk;
• kennis uit de lokale context.
Een professional beantwoordt een vraag van een patiënt of groep door middel van het toepassen van een methodische werkwijze (klinisch redeneren). In de beantwoording worden meerdere bronnen van kennis meegenomen om het antwoord te laten aansluiten bij de patiënt of de doelgroep. Bachelorstudenten verpleegkunde worden niet opgeleid tot professionele onderzoekers, maar moeten wel in staat zijn the state of the art van de zorg op een bepaald onderwerp te achterhalen. Door recente wetenschappelijke kennis te combineren met professionele expertise en patiëntkennis kan een vraag over een specifieke situatie worden beantwoord. Om de diverse kennisbronnen te achterhalen, zijn veel kennis en vaardigheden nodig.
Het zoeken van literatuur komt zowel in dit hoofdstuk als in hoofdstuk 8 aan bod. Patiëntkennis verzamelen kan op verschillende manieren gebeuren. De (verpleegkundige) anamnese is een belangrijke bron van kennis. Hiervoor zijn in dit hoofdstuk geen aparte opdrachten opgenomen. Er wordt wel stilgestaan bij het patiëntenverhaal.
Opdracht 4.1
Zoek op internet een aantal definities van evidence en evidence-based practice: wanneer vinden de auteurs dat sprake is van evidence?
In hoofdstuk 4 wordt al een aantal definities gegeven. Er zijn er echter nog veel meer. Bij het opzoeken en bespreken van andere definities is het belangrijk dat de studenten achterhalen waar die definities vandaan komen ‒ uit welke discipline of beroepsgroep, uit welke oorspronkelijk bron, op basis van welke visie op onderzoek? Het kritisch kijken kan hiermee geoefend worden, maar dat is eigenlijk niet het belangrijkste. Een definitie op zich verduidelijkt het begrip, maar zonder de diepere kennis van de oorsprong van de definitie is het moeilijker te besluiten of je het ermee eens dan wel oneens bent. Wat verstaan wordt onder evidence hangt nauw samen met wat verstaan wordt onder wetenschappelijk onderzoek. Is alle bewijs evidence? Of is er ook sprake van proof?
Moedig studenten aan ook verwante begrippen (zoals evidence-based nursing en practise-based evidence) te bekijken op de manier die hiervoor is omschreven. Is het ‘één pot nat’ of verschilt de visie waarop de diverse concepten zijn gebaseerd?
Opdracht 4.2
Zoek een diagnose op in de NANDA of de NIC, neem drie willekeurige interventies en kijk hoe deze met behulp van diverse bronnen onderbouwd worden. Kun je vaststellen wat voor soort bronnen het zijn? Waar zie je dat aan?
Deze opdracht zoemt verder in op bronnen van bewijs. De NIC beschrijft bij iedere diagnose interventies die onderbouwd worden met literatuur. Het opzoeken van de vermelde bronnen is al een oefening op zich. De interpretatie van de gevonden literatuur is dan de volgende stap. Is sprake van een onderzoekartikel, een protocol of een standaard? In welke categorie bewijs valt het artikel, het protocol, de standaard?
Deze opdracht kan uitgebreid worden door te kijken waar het bewijs vandaan komt (uit Nederland, Europa of de Verenigde Staten?) en wat dit betekent voor onze zorgverlening. Kijk ook eens naar de datum van de bronnen. Vaak beperken studenten hun eigen zoekactie tot de afgelopen vijf jaar. Maar veel onderzoek naar bijvoorbeeld decubitus is ouder dan vijf jaar en de conclusies die daar getrokken worden zijn nog steeds relevant ‒ wat misschien niet gezegd kan worden met betrekking tot onderzoek naar pijnbestrijding bij neonaten.
Deze opdracht koppelen aan een onderwerp uit een andere les of de eigen interesse van de student werkt vaak motiverend.
Opdracht 4.3
Zoek met dezelfde zoektermen een aantal artikelen binnen de verschillende databanken die op jouw hogeschool beschikbaar zijn.
Het zoeken in databanken kan voor studenten – en niet alleen voor studenten – een frustrerende bezigheid zijn: de ene keer zoek je een hele middag en vind je één bruikbaar artikel, de andere keer vind je binnen een halfuur meerdere zinvolle bronnen. Ik heb zelf een keer een erg goed artikel gevonden door een typefout in de zoekterm te maken. Literatuur zoeken is echter niet geluk hebben, mocht bovenstaande tekst dat suggereren, maar een vaardigheid die je door veel doen leert. Deze opdracht is bedoeld om studenten te laten kennismaken met meerdere databanken – niet alleen MEDLINE en PubMed – en ze de ervaring geven dat het gebruik maken van meerdere databanken ook andere resultaten oplevert.
Opdracht 4.4
Gebruik twee artikelen die je voor eerdere opdrachten opgezocht hebt en ga per artikel na welke uitspraken je per onderdeel van de quickscan kunt doen. Welke conclusies kun je trekken over de betrouwbaarheid van de informatie in het artikel?
De quickscan is geen systematische analyse, maar geeft wel een eerste indruk van de betrouwbaarheid van een artikel. Met een quickscan is in te schatten of het raadzaam is het artikel verder te beoordelen. Het maakt namelijk uit of een artikel gepubliceerd is door een organisatie die een belang heeft bij het besproken onderwerp – bijvoorbeeld Nutricia en onderzoek naar babymelk – of door een wetenschappelijk instituut – bijvoorbeeld een universiteit. Alle vragen van de zes categorieën – tijdschrift, auteur, inhoud, actualiteit, relevantie en geschiktheid – kunnen snel gescand worden. Indien de antwoorden erop lijken te wijzen dat het artikel betrouwbaar is en geschikt voor het doel, is het raadzaam het artikel nauwkeuriger te beoordelen met een van de daartoe bestemde formulieren. Zie hiervoor de lijst van het CBO in dit hoofdstuk.
Opdracht 4.5
Blader terug naar de verpleegkundige kaders in hoofdstuk 1.5. Welke kaders geven handvatten voor het afstemmen, plannen en organiseren van de beste zorg voor patiënten?
Bij het afstemmen van de zorg voor de individuele patiënt is enerzijds het contact met de patiënt van belang: wat kun je van hem te weten komen? Daaruit vloeit vaak heel veel informatie voort die niet op het terrein van verpleegkundigen ligt – of die in deze setting niet als zodanig wordt beschouwd. Hoofdstuk 1 geeft een beeld van de bandbreedte aan thema’s die verpleegkundig genoemd worden. Het is een goede oefening om die thema’s te relateren aan afstemmen, plannen en organiseren van de zorg.
Voor de les zou het denkbaar zijn een korte casus als voorbeeld te nemen, daar belangrijke informatie over de patiënt uit te halen en dan aan de hand van de thema’s uit hoofdstuk 1 vast te stellen wat de verpleegkundigen zouden moeten afstemmen, plannen en organiseren.
Opdracht 4.6
Bekijk de link Narratief! Wablief?, waarin diverse creatieve methoden aan bod komen. Neem daarna een patiëntenverhaal (eventueel bij een familielid of vriend) af met behulp van een van deze methoden.
Dit is een wat grotere opdracht. Het begrijpen van de methode om een patiëntenverhaal af te nemen, is essentieel voor het slagen van zo’n verhaal. Het is dus raadzaam de diverse methoden te bespreken nadat de studenten een keuze hebben gemaakt. Uiteindelijk moet een chronologisch levensverhaal gepresenteerd worden, maar de dataverzameling hoeft niet chronologisch te verlopen: de patiënt kan de voor hem belangrijke gebeurtenissen door elkaar vertellen. Patiëntenverhalen zijn leerzaam voor de hulpverleners, omdat hieruit duidelijk wordt wat de ervaringen van de patiënt zijn en wat voor hem echt belangrijk is in het leven. Anderzijds kunnen patiëntenverhalen helpen goed voor de zorgvrager te zorgen, omdat hierdoor aangesloten kan worden bij zijn beleving en leefwijze. En de patiënt ervaart vaak, als bij hem – in vaak meerdere gesprekken – een patiëntenverhaal wordt afgenomen, de aandacht als positief.
Opdracht 4.7
Formuleer de kennis, vaardigheden en attitude die volgens jou de grondslag vormen voor het voeren van een dialoog. Komt dit in je opleiding aan bod? Hoe vaardig schat je jezelf hierbij in? Herkennen collega’s dat ook?
Binnen iedere opleiding zijn competenties (kennis, vaardigheden en attitude) bepaald die een student moet verwerven. Deze zijn doorgaans vrij makkelijk op te zoeken. Ook het beroepsprofiel geeft hiervoor aanwijzingen. Inventariseer welke competenties nodig zijn voor het voeren van een dialoog.
De dialoog in de groep zou kunnen gaan over wanneer er sprake is van een dialoog en wat de overeenkomsten en verschillen met andere gespreksvormen zijn ‒ bijvoorbeeld met een discussie, maar zeker ook met een socratisch gesprek. Hoe vaardig schat de student zichzelf in met betrekking tot het voeren van een dialoog? Hoe goed is iemand in staat om te luisteren en het perspectief van de ander te zien? Hoe goed kun je een compromis sluiten, en moet je altijd een compromis sluiten? Wat is de rol van je onderzoekende houding in dezen?
De groep zou verdeeld kunnen worden in een buiten- en een binnencirkel. De binnencirkel voert dan een dialoog en de buitencirkel observeert aan de hand van criteria of daadwerkelijk sprake is van een dialoog. Daarbij kunnen zelf criteria worden bedacht of kunnen de volgende criteria worden gebruikt.
• Laat de ander zijn verhaal vertellen.
• Zet daar niet gelijk een verhaal tegenover.
• Behandel elkaar met respect en vriendelijkheid.
• Spreek vanuit jezelf (‘Ik vind’ in plaats van ‘Men zegt’).
• Vraag toelichting als er algemeenheden op tafel komen.
• Stel oordelen uit en onderzoek ze.
• Sta stiltes toe als mensen even willen nadenken.
Anneke de Jong
Klinische besluitvorming betreft het hart van het vak: de momenten waarop verpleegkundigen hun vakmanschap kunnen tonen. Dat doen ze door alle kennis die zij vanuit verschillende perspectieven hebben opgedaan bij elkaar te brengen en af te wegen. Daarvoor zijn alle vaardigheden nodig die we aan onderzoekend vermogen toeschrijven: kritisch en reflectief zijn, de benodigde data verzamelen, die data kritisch bij elkaar brengen enzovoort. Voor de lessen kan het ondersteunend zijn steeds het model van Brown naast besprekingen van opdrachten bij dit hoofdstuk te leggen (zie figuur 4.3). Dit is niet het enige model dat op de grote hoeveelheid perspectieven ingaat, maar dit plaatje is zo fijn duidelijk. Het gaat bij klinische besluitvorming om verantwoordelijkheid nemen voor de dingen die je besluit, om de keuzes in de besluitvorming zichtbaar maken en onderbouwen, om zicht op processen rondom het nemen van klinische besluiten en om kennis. Hoe meer ervaring de verpleegkundige heeft, hoe beter de besluiten zouden moeten worden! Dus is het helemaal niet erg wanneer studenten bij opdrachten hier en daar een plank misslaan ‒ voor een docent is dat vaak een uitstekende aanleiding om te laten zien wat allemaal nog meer een rol speelt.
Opdracht 5.1
Mevrouw Van der Vliet (68) heeft veel pijn als gevolg van gemetastaseerde kanker. Zij heeft een pijnpomp waarmee ze zelf de dosis kan bepalen van de pijnbestrijding. Ze vindt dat ze niet te gauw aan de pijn moet toegeven en houdt het daarom op lage doses. Ze vraagt zich wel af of het haar uit haar lijden zou verlossen als ze de pomp ineens op de maximale stand zou zetten.
Een van de metastasen heeft een beenbreuk veroorzaakt, waardoor zij niet meer mobiel is en op een rolstoel is aangewezen. Afhankelijkheid vindt mevrouw vreselijk. Zij is nooit getrouwd geweest, en woont al circa veertig jaar samen met een eveneens ongetrouwde vriendin. Afgezien van een nicht is er geen contact met familie ‒ of misschien is er geen familie, dat is niet helemaal duidelijk. In een gesprek met jou geeft mevrouw Van Vliet aan dat zij ernstig overweegt om euthanasie aan te vragen.
Welke verpleegkundige diagnoses kun je op basis van deze gegevens stellen? En stel dat jouw tijd beperkt is, omdat jullie vandaag twee zieke collega’s hebben: welke diagnose zou je dan prioriteit geven en waarom?
Misschien is het aan te bevelen studenten de opdracht samen te laten doen, dat zal van de beschikbare tijd afhangen. Van belang is te kijken of de diagnoses die de studenten stellen ook werkelijk diagnoses zijn en niet al oplossingen – een bekende valkuil is het oplossingsgerichte denken. Bij de diagnose blijven zal dus al een kunst op zich blijken te zijn. Verder bevat de casus een paar elementen die zouden kunnen leiden tot overhaaste conclusies – bijvoorbeeld dat mevrouw lesbisch is. Er zit aan de ene kant een element in van niet te gauw een beroep doen op pijnstillers (niet te gauw toegeven) en aan de andere kant spelen met een doodswens. Doen studenten iets met deze twee waarnemingen en zo ja, wat? Hoe verpleegkundig blijven ze? Waar besluiten ze dat een probleem medisch is en waar dat het tot het domein van psychologen of geestelijk verzorgers behoort? Hoeveel verschillen/overeenkomsten worden er zichtbaar in de diagnostiek – en wat zegt dat over opvattingen over het vak, over patiënten enzovoort? Het is nuttig om bij deze opdracht de opdrachten uit hoofdstuk 1 over de visie op zorg en de kern van verplegen te betrekken.
Opdracht 5.2
Zoek op hoe het zit met de aansprakelijkheid van een verpleegkundige die een verkeerde interventie kiest of een interventie verkeerd uitvoert. Denk aan een situatie waarin een collega je vroeg iets te doen waarover je niet voldoende kennis had. Wat deed je toen en wat had je misschien anders kunnen doen? Welke rol speelde (kennis over/angst voor) aansprakelijkheid hier?
Voorbereiding voor de docent: kijk eens onder ‘tuchtrecht voor verpleegkundigen’. Let op dat studenten bij de aansprakelijkheid voor (verkeerde) beslissingen blijven en niet afdwalen naar plichten van werkgevers, persoonlijke veiligheid en aspecten als diefstal op het werk. Hier gaat het om klinische besluiten en de (juridische) verantwoordelijkheid daarvoor. Het zou ook interessant kunnen zijn om regelgeving in Vlaanderen en in Nederland met elkaar te vergelijken.
Opdracht 5.3
Bekijk opdracht 1.3 over de kern van verplegen en het filmpje Nurse Next Door.
Neem de beschrijvingen uit het beroepsprofiel (zie ook opdracht 1.7) als uitgangspunt en bedenk bij de daar genoemde kernbegrippen welke soort kennis hierbij hoort en welke vakken die kennis zouden kunnen aandragen. Vergelijk dat vervolgens met je eigen opleiding: aan welke kerncompetenties werken jullie en door middel van welke vakken?
De opdracht is bedoeld om studenten duidelijk te maken welke kennis noodzakelijk is voor welke soort klinische besluiten. Met een voorbeeld:
Het doel van verplegen is het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling, en het voorkomen van ziekte, aandoening of beperking. Wanneer mensen ziek of gehandicapt worden is daarnaast het doel van verplegen lijden en pijn te minimaliseren en mensen in staat te stellen hun ziekte, handicap, de behandeling en de gevolgen daarvan te begrijpen en daarmee om te gaan. Wanneer de dood nabij is, is het doel van verplegen het handhaven van de best mogelijke kwaliteit van leven tot aan het eind (V&V 2020, 2012, blz. 12).
Dan moet de student iets zeggen over kennis die nodig is voor:
• bevorderen van gezondheid;
• bevorderen van herstel;
• bevorderen van groei en ontwikkeling;
• voorkomen van ziekte;
• enzovoort.
De vergelijking met/het plaatsen in de kerncompetenties zoals die voor verplegen zijn beschreven, is een goede oefening om bepaalde vakken en lesstof te kunnen plaatsen ‒ of te bekritiseren. Dat kan spannende discussies opleveren! En als een groep erg bevlogen is, dan is er nog de spannende vraag: betekenen de kerncompetenties dat alle verpleegkundigen hetzelfde moeten kunnen? Of is het geen probleem om hardop te zeggen dat er dingen zijn waar jijzelf niet zo goed in bent maar een ander wel? En wat betekent dat voor je professionaliteit? Met een voorbeeld:
Op een gesloten afdeling Psychogeriatrie wisten alle collega’s dat een mannelijke collega fenomenaal was in de-escaleren bij agressieve patiënten. Zouden alle verpleegkundigen dat moeten kunnen of is het gewoon fijn zo iemand in het team te hebben?
Opdracht 5.4
Bekijk de volgende filmpjes over communicatie:
Succesvol samenwerken deel 1
Succesvol samenwerken deel 2
Goed in gesprek: Sta jij open voor de ander?
Six Thinking Hats
De zes denkhoeden van De Bono
Het mag duidelijk zijn dat patiënten recht hebben op consistentie in de besluitvorming en de uitvoering daarvan, dus is een goede communicatie tussen alle betrokkenen een voorwaarde. Vandaar dat er hier aandacht voor is ‒ je zou met de docent communicatievaardigheden kunnen afstemmen hoe je studenten communicatievaardigheden kunt bijbrengen voor een setting van (gezamenlijke) klinische besluitvorming: consensus verkrijgen, omgaan met verschillende opvattingen, omgaan met collega’s die toch lekker hun eigen ding doen enzovoort.
Opdracht 5.5
Bekijk het filmpje Decision making in nursing.
Opdracht 5.6
Lees ‘Critical thinking: what it is and why it counts’.
Denk aan een praktijksituatie waarin je moest beslissen welke interventie voor jouw patiënt de beste oplossing zou zijn. In hoeverre heb je toen gewerkt met de vragen die Falcione noemt? Als je dat niet hebt gedaan: zou je iets anders besloten hebben als je dit lijstje bij de hand zou hebben gehad? Wat?
Bekijk het filmpje Principles of CriticalThinking.
Afhankelijk van de grootte van de lesgroep verdient het aanbeveling om mensen in kleine groepjes te laten vergelijken. Voor wie met e-learning-platforms werkt, zou dat al van tevoren op het chatforum kunnen gebeuren of in leerteams die van tevoren gevormd zijn. Dat spaart veel tijd. Leg de nadruk op het kritisch denken: hoe kritisch durven de studenten naar zichzelf en hun kennis kijken? Waar speelt gebrek aan ervaring/kennis een rol? Hoe erg is dat voor een beginner? Hoe ga je daarmee om? Maar ook: hoe ga je om met collega’s die jouw kennis vanuit school niet serieus nemen? Met andere woorden: hoe ga je om met mensen die niet kritisch kunnen of durven denken?
Kijk ook eens naar dit en dit filmpje.
Opdracht 5.7
Mindmaps maken is niet moeilijk. Er zijn verschillende tutorials op internet te vinden (bijvoorbeeld deze. Programma’s voor mindmapping vind je ook als free ware. Maak daarmee om te oefenen bijvoorbeeld een mindmap van de hoofdstukindeling van dit boek.
Studenten zouden natuurlijk ook mindmaps kunnen maken van opdrachten die ze eerder al hebben uitgevoerd. Sommige hogescholen maken gebruik van het programma Rationale, dat verschillende manieren presenteert om mindmaps te maken als onderdeel van het kritisch redeneren. Studenten zouden (onafhankelijk van het programma dat gebruikt wordt) ook kunnen oefenen met beweringen die ze willen onderbouwen met argumenten pro en contra. Daarbij spelen woorden een rol als ‘want’, ‘maar’ en ‘omdat’. Studenten die dat liever doen, kunnen natuurlijk ook mindmaps op papier maken.
Opdracht 5.8
Bekijk de volgende filmpjes:
Shared Decision Making en
Shared Decision Making in 3 Words.
Opdracht 5.9
Het is de jaren zeventig van de vorige eeuw. Mevrouw Kooimans (72) heeft al jaren diabetes. Het is bekend dat de bloedvaten van haar benen en hals in slechte conditie zijn. Ze ligt nu in het ziekenhuis met een necrose aan de linkervoet, die zich uitbreidt en niet reageert op behandeling. De arts vertelt mevrouw dat amputatie de beste oplossing is en dat hij over een week plaats heeft weten in te ruimen op de OK. Mevrouw Kooimans overlegt uitvoerig met haar man en beide zoons of dit een oplossing is die zij wil. Uiteindelijk besluiten zij de operatie niet te laten doorgaan. Mevrouw Kooimans zegt hierover tegen de arts: ‘Vandaag is het mijn linkerbeen, morgen mijn rechter, overmorgen is mijn hoofd aan de beurt. Ik wil me niet bij stukjes en beetjes uit dit leven weg laten snijden. Ik weet dat de consequentie is dat ik aan deze necrose sterf, en dat is goed zo.’ De arts reageert niet direct, maar loopt weg. Hij komt in de loop van de middag terug en vertelt mevrouw dat ze over een uurtje wordt opgehaald door een ambulance die haar naar huis zal brengen: ze kan niet in het ziekenhuis blijven, omdat ze zich onttrekt aan de behandeling. Het is te laat om thuiszorg en een ziekenhuisbed voor thuis te regelen.
Het is 2016. Zou de arts vandaag de dag tot de drastische maatregel van ontslag overgaan? Wat zouden daarvan de juridische consequenties zijn? Wat zouden alternatieve mogelijkheden voor de zorg aan mevrouw zijn? Hoe zou jij als verpleegkundige in deze casus shared decision making op gang willen brengen en wie zou je daarbij willen betrekken?
Hier wordt niet alleen gevraagd naar klinische besluitvorming binnen het verpleegkundig domein, maar ook naar besluitvorming in een interdisciplinair kader. Daarbij is het van groot belang dat de verpleegkundige goed thuis is op het gebied van haar eigen werkterrein, maar ook kan reageren op dilemma’s die ontstaan wanneer er verschillende opvattingen in disciplines bestaan. Het is goed te weten wat daarin ook juridische standpunten zijn. Wat in de jaren zeventig misschien nog kon, past niet meer in de huidige opvattingen over zorg en eigen keuzes van patiënten (zelfregie bijvoorbeeld). Het is zaak dat studenten via deze opdracht ontdekken hoe ze kunnen opkomen voor de belangen van de patiënten op een manier die getuigt van een volwassen professionele houding. Want nog afgezien van de vraag of een dergelijk abrupt ontslag vandaag de dag zou mogen: verpleegkundigen sturen geen mensen naar huis als de zorg thuis niet is verzekerd. Kijk naar keuzes die studenten willen maken en vraag hun naar de manier waarop ze daarover met alle betrokkenen zouden willen communiceren.
Anneke de Jong
In het al eerder genoemde rapport Toekomstbestendige beroepen (zie bij hoofdstuk 1) staat over leiderschap van bachelor verpleegkundigen het volgende:
heeft kennis van kwaliteitskaders en professioneel en persoonlijk leiderschap (p. 20).
zelfbewust en assertief het beroep uit te oefenen, ambassadeur van het beroep te zijn en professioneel en persoonlijk leiderschap te tonen en collega’s en aankomend verpleegkundigen aan te spreken op (on)professioneel gedrag (p. 62).
Een bacheloropleiding tot verpleegkundige is geen opleiding tot manager – dat is een andere tak van sport. Maar wie een grote verantwoordelijkheid heeft als het gaat om het waarborgen van de kwaliteit van zorg en daarvoor innovaties zal gaan implementeren, moet een aantal basisvaardigheden op het gebied van leiderschap beheersen. Studenten schrikken vaak terug voor deze term: ze willen geen ‘baas’ zijn. Het gaat bij deze vorm van leiderschap echter niet om de baas zijn of de baas spelen: het gaat erom dat je anderen kunt meenemen op weg naar kwaliteitsverbetering. Dat is een onmisbaar onderdeel van ‘het onderzoekend vermogen’, want niemand heeft er iets aan wanneer je wel allerlei ideeën hebt op basis van je voorwerk maar die niet kunt vertalen naar anderen om hen mee te nemen op weg naar het optimaliseren van de zorg.
Persoonlijk leiderschap is in onderzoeksland nog niet heel uitgebreid aan de orde gekomen: veel onderzoek betreft de rol van de formele leider. We proberen in dit hoofdstuk de student aan het denken te zetten over haar eigen rol in verbeteringsprocessen. Daarbij gaat het om mensen enthousiasmeren, om initiatieven nemen, om rolvoorbeeld zijn. De studenten leren vanuit een kritische houding dingen waar te nemen in de organisatie of in het gedrag van collega’s en die bespreekbaar te maken en niet weg te lopen voor verantwoordelijkheden.
Opdracht 6.1
Zoek op internet een aantal definities van de begrippen leider en rolmodel. Wat zijn de overeenkomsten en de verschillen? Om je een handje te helpen:
A role model is an individual who is looked up to and revered by someone else. A role model is someone who other individuals aspire to be like, either in the present or in the future. A role model may be someone who you know and interact with on a regular basis, or may be someone who you’ve never met, such as a celebrity. Common role models include well-known actors, public figures such as police men or political officials, teachers or other educators, and parents or other family members.
Een leider is het meest effectief als mensen ternauwernood weten van zijn bestaan. Als zijn werk erop zit en zijn doel is bereikt, zullen zijn troepen denken dat zij het zelf hebben gedaan (Lao Tse).
Ook deze opdracht houdt zich bezig met het benoemen van begrippen. Dat is een basisvoorwaarde voor iemand die systematisch denkt – en dat verwachten we van de bachelor: weet zij eigenlijk wel waar het over gaat bij de woorden die zij gebruikt? In deze opdracht worden de overeenkomsten en verschillen bekeken tussen verscheidene definities van ‘leiderschap’. Voor de les betekent dit dat je moet kijken naar consequenties van de gebruikte begrippen voor de positie van een informele leider: denkt de student dat (al) te kunnen?
Opdracht 6.2
Zoek op internet en eventueel in databanken op ‘leadership’ en/of ‘role model’ en/of ‘rolmodel’ en probeer de opsomming hiervoor aan te vullen met begrippen die relevant zijn voor leiderschap op afdelingsniveau.
Dit is een verdieping van opdracht 6.1, nu toegespitst op afdelingsniveau. Dat is het niveau waarop de bachelorverpleegkunde gemiddeld genomen werkzaam zal zijn, ongeacht in welke setting die ‘afdeling’ zich bevindt (een thuiszorgteam kan ook als afdeling gezien worden). Kenmerkend is een relatieve kleinschaligheid. Voor de les betekent dat een verdieping van de slotvraag van opdracht 6.1: denkt de student dat aan te kunnen? Dit zou een mooi moment kunnen zijn voor het formuleren van persoonlijke leerdoelen op dat gebied! En mogelijk is het een goed thema voor lessen reflectieve vaardigheden of persoonlijke effectiviteit.
Opdracht 6.3
Bekijk het filmpje over leiderschapstheorieën.
Opdracht 6.4
Verdiep je in ten minste twee vormen van leiderschap, liefst een beetje tegengesteld (bijvoorbeeld autoritair leiderschap en transformationeel leiderschap). Zoek er enkele YouTube-filmpjes bij en probeer te bedenken wat het verschil in aanpak zou zijn bij het voorstellen van een nieuwe interventie aan je team. Bij welke vorm van leiderschap voel jij je het prettigst? Noem enkele voorbeelden van leiderschap uit je eigen praktijk.
Deze opdracht leent zich uitstekend voor kleine oefeningen (je mag het ook rollenspelen noemen). De studenten spelen om beurten rol A (bijvoorbeeld autoritair) en rol B (bijvoorbeeld transformationeel). Toeschouwers kunnen een observatieopdracht krijgen: welke rol past het beste bij de persoon? Maar ook: welke rol lijkt een betere uitwerking te hebben op de gesprekspartner? Bereid als docent een aantal situaties voor die gemakkelijk gespeeld kunnen worden. Geef de gesprekspartner een paar handzame zinnen mee om te zorgen dat de oefenende student allerlei facetten van de rol die hij heeft uitgekozen kan inzetten.
Opdracht 6.5
Lees ’Leidinggeven: management of leiderschap?’ en ga met behulp van de checklist Leiderschapsgenen na of jij beschikt over leiderschapsgenen ‒ voor wat het waard is.
Opdracht 6.6
Schrijf met een medestudent ten minste vijf ‘goede dingen’ op die van jou als bachelorverpleegkundige verwacht kunnen worden.
Houd er als docent rekening mee dat bij deze opdracht ‘droomrollen’ naar voren kunnen komen: dingen die het op papier goed doen, maar die misschien wat ver van de realiteit liggen of zo op het eerste gezicht niet passen bij de student die ze benoemt. Houd voor ogen dat het om aspecten van informeel leiderschap gaat en gebruik bij de discussie ook zinsneden uit de verschillende definities van (met name) informeel leiderschap. Een goede vraag kan steeds zijn: ‘Zie jij jezelf dat ook werkelijk doen?’
Onderwerpen die naar voren zouden kunnen komen zijn (willekeurige greep):
• interventies invoeren die in samenhang staan met de visie, die passen bij de patiënt/patiënten;
• categorie van die afdeling;
• samen met je collega’s werken;
• niet blindstaren op wetenschap;
• kunnen communiceren;
• kunnen analyseren;
• zorgen dat de interventie geborgd wordt;
• enzovoort.
Opdracht 6.7
Bekijk het filmpje van Dancing guy.
Opdracht 6.8
Veel mensen kennen iemand in hun persoonlijke of werkzame leven op wie ze graag zouden willen lijken. Wie was/is jouw belangrijkste rolmodel? Neem een bepaalde situatie uit jouw praktijk voor ogen: zou het helpen die persoon als voorbeeld te nemen voor wat je zou willen bereiken? Wat zou je rolmodel doen?
Het gaat hier om wat de studenten zouden willen bereiken als (informeel) leider, daar moet de analogie met hun rolmodellen gezocht worden. Wat voor soort leiders waren dat? Waarom spreken zij de student zo aan?
Welke situaties uit je verleden lijken op de situatie hierboven? Wie initieerde toen de oplossing, en hoe ging dat? Wat heb je dus al geleerd over leiderschap?
Alle studenten hebben hiervoor op school gezeten en situaties beleefd waarin ze zelf informeel leiderschap hebben getoond of gezien hebben dat een ander dat deed, dan wel zichzelf hebben verweten dat ze dat op een bepaald moment níet gedaan hebben. Waar ze wel leiderschap hebben getoond of van anderen hebben waargenomen, is er een reactie van de omgeving geweest: hoe was die reactie en wat voor invloed heeft dat op wat je nog moet/wilt leren?
Denk je echt dat je leiderschap kunt leren?
Dit is een moment waarop ook persoonlijke leerdoelen aan de orde kunnen komen.
Deel deze vragen met iemand die jou goed kent en die zichzelf vragen heeft gesteld. Tot welke ontdekkingen komen jullie?
Denk als docent goed na over de vorm van deze les: de studenten wordt gevraagd iets uit de eigen geschiedenis te vertellen en dat te koppelen aan de eigen houding/leerbehoeften van dit moment. Er zou een discrepantie zichtbaar kunnen worden tussen hoe een student zichzelf waarneemt en hoe medestudenten haar waarnemen. Dat zou ook tot onveilige situaties kunnen leiden. Misschien kan de uitwerking daarom beter in samenspraak met de reflectiedocent plaatsvinden of samen met deze docent. Dat zal sterk afhangen van de mate van veiligheid binnen de groep. Als die niet groot is, blijf dan sterk aan de feitenkant van het relaas en ga minder in op de gevoelskant of de betekeniskant.
Lees ten slotte <a href=”www.psychologytoday.com/blog/cutting-edge-leadership/201012/are-leaders-born-or-made-why-the-question-itself-is-dangerous”‘Are leaders born or made?’ en het heerlijk relativerende artikel ’Waarom leiderschap niet te leren is’.
Opdracht 6.9
Kies een situatie uit je eigen praktijk die je zou willen verbeteren. Maak een lijstje met stakeholders (lees bijvoorbeeld Practical ways to persuade stakeholders) en zet in de matrix erachter wat je zou kunnen doen om hen te overtuigen. Ga na of het werkt om je zo voor te bereiden. Een goede (informele) leider is goed voorbereid (zie paragraaf 6.2.2).
Lees het stuk over communicatievaardigheden achter in dit hoofdstuk en zet in de matrix een kolom met wat jij denkt dat specifiek communicatiegedrag van jouw stakeholders is en met welk gedrag jij een oplossing voor jouw probleem zou kunnen bereiken. Daarna komt het aan op je communicatievaardigheden: lukt het je al die stakeholders te overtuigen? Vermoedelijk heb je in je opleiding kennis opgedaan over communicatievaardigheden. Dan zul je weten dat gedrag gedrag oproept. Welk gedrag wil jij bij je stakeholders oproepen? Je wilt niet terechtkomen in een ‘dramadriehoek’, maar in iets wat ‘werkt’ – zelfs al moet je daar zelf iets voor inleveren.
Als het goed is, heeft de groep nu een flink aantal matrixen gemaakt. Die kunnen natuurlijk nooit allemaal besproken worden. Een goede aanpak is: laat de studenten de matrixen vier werkdagen voor de les insturen, zodat je tijd hebt om te kijken welke onderwerpen en aanpak eruit naar voren komen. Schrijf bij iedere bijdrage opmerkingen die de student kunnen helpen om lijn te krijgen in een dergelijke aanpak en om leiderschapsvaardigheden te verfijnen. Kies twee of drie matrixen uit om in de les te bespreken – en geef iedereen de feedback op papier/per mail na afloop van de les.
Opdracht 6.10
Zoek op internet naar uitleg over de roos van Leary. Zorg dat je vooral het model met de acht stukken begrijpt. Zoek daarna op YouTube onder het trefwoord roos van Leary filmpjes die laten zien hoe de communicatie hiermee geanalyseerd kan worden of ingezet kan worden om bij de ander een bepaald gedrag op te roepen. Oefen dat met enkele medestudenten of collega’s!
Doe hetzelfde met ‘de hoeden van De Bono’ en eventueel met de ‘Belbinrollen’ en/of de ‘dramadriehoek’.
Deze opdracht zal sterk afhangen van wat de studenten al behandeld hebben: als dit allemaal bekend is, kunnen ze deze opdracht overslaan.
Opdracht 6.11
Lees:
’Informal leaders and cultural change’,
’Leadership for Evidence-based practice’ en
’Issues in nursing: let your voice be heard’.
Marja Legius & Donna Frost
Implementeren kun je leren, maar het is wel ingewikkeld. Er zijn veel factoren van invloed op het implementeren van nieuwe kennis en het kiezen van strategieën voor de implementatie; factoren die te maken hebben met de context, het bewijs zelf, de populatie waarvoor de kennis bedoeld is, de mensen die de implementatie moeten doorvoeren en de mensen die dat begeleiden. Dit is vaak de reden dat een implementatie lineair – via een model – aangepakt wordt. Dat is ook de manier om het implementeren te leren. De praktijk is echter weerbarstig en vraagt een steeds maar weer aansluiten bij de situatie. De facilitator moet daartoe beschikken over een helikopterview, veel kennis en vaardigheden over bijvoorbeeld het begeleiden van groepsprocessen en de psychologie van de mens, inhoudskennis van de implementatie zelf en nimbling moving around skills (een sensitiviteit voor dat wat nodig is op dat moment). Vooral deze inter- en intrapersoonlijke vaardigheden komen in een model minder tot uiting.
In dit hoofdstuk wordt een aantal wat ruimere opdrachten gegeven die de student, in delen, laten stilstaan bij diverse onderdelen van een implementatieproces. De eerste opdrachten gaan uit van een model en conform de tekst van het boek zijn de andere opdrachten meer gericht op principes van implementeren en hun toepassing. Het bekendste model voor implementatie is waarschijnlijk dat van Grol. Voor de principebenadering is gekozen voor de principes van Practice Development. Over dit onderwerp zijn een Nederlandstalig boek (Practice Development – Naar duurzame verandering van zorg- en onderwijspraktijken, Munten et al., 2012) en online diverse Engelstalige artikelen gepubliceerd.
Opdracht 7.1
Kijk eens naar het implementatiemodel van Grol (zie figuur 8.5). Waar zitten overeenkomsten en verschillen met de opsomming van Munten et al.?
Overeenkomsten en verschillen tussen de diverse modellen zouden te vinden kunnen zijn in de marges. De meeste modellen gaan uit van dezelfde aanpak en stappen. De rol van de facilitering en het meer of minder lineaire karakter van de stappen verschillen soms. Sta ook stil bij het element evalueren: waar is dat opgenomen in het model en is dit conform de beschrijving van het model? De in het hoofdstuk vermelde generieke principes van Munten et al. (2011) zouden hier natuurlijk bekeken kunnen worden als een criterialijst waarmee de modellen vergeleken kunnen worden.
Opdracht 7.2
Zoek het artikel van Van Bers en Munten (2008) op internet op en lees het kritisch door. Welke elementen herken je (als sterk of zwak) op grond van je werkervaring tot nu toe?
Het artikel van Bers en Munten beschrijft het PARISH-raamwerk met de elementen evidence, context en faciliteren en de samenhang tussen deze elementen. Laat de studenten terugdenken aan hun werkplek of stageplek en zich een goed gelukte vernieuwing voor de geest te halen. Welke elementen waren daarbij volgens hen van belang? Wat was behulpzaam bij de implementatie en wat werkte niet zo goed? En wat maakte uiteindelijk dat de implementatie lukte? Dit kan als individuele schriftelijke opdracht, maar ook goed mondeling in duo’s uitgevoerd worden. Vervolgens wordt het PARISH-raamwerk ernaast gelegd en wordt bekeken welke elementen in welke categorie vallen en hoe de verschillende elementen samenwerken. Binnen het lectoraat Evalueren en implementeren van evidence hebben we de DNA-spiraal gebruikt als symbool voor dit model, waarbij evidence en context de twee lange ketens zijn en facilitering de dwarsketens vormt die deze twee met elkaar verbinden.
Opdracht 7.3
Lees het verslag van een PD-project (bijvoorbeeld Duffin, 2012). Welke uitgangspunten van PD vind je terug in dit verslag? Welke uitgangspunten en/of strategieën bleken succesvol in dit project? Welke andere stappen/strategieën zou jij ingebracht hebben om succes te creëren?
De bedoeling van deze opdracht is dat de studenten de negen principes van Practice Development voor het implementeren van veranderingen terugvinden in het gelezen verslag. Zo zien ze hoe deze principes gebruikt worden in een implementatie in de praktijk en welke effecten dit heeft. Daarbij leren ze stilstaan bij de werkelijkheid: het leven is geen netjes geordend theoretisch verhaal waarin alle principes toegepast (kunnen) worden en perfect werken. Voor het implementeren van veranderingen is een lange adem nodig, men zegt dat voor het veranderen van een (werk)cultuur drie tot vijf jaar nodig is! Het is dus niet verwonderlijk dat veel artikelen die over veranderingsprocessen verslag doen ook niet-optimale resultaten beschrijven.
Laat de studenten eerst een expliciet PD-artikel lezen. Veel Engelstalige artikelen over dit onderwerp zijn te vinden in het gratis online tijdschrift International Practice Development Journal.
Opdracht 7.4
De Context Assessment Tool (CAI) is een voorbeeld van een instrument ten behoeve van een contextmeting. De CAI is vertaald en gevalideerd voor de Nederlandse situatie. Zoek op internet naar informatie over de CAI en bekijk welke elementen gemeten worden.
Bekijk via internet zelf ook het contextanalyse-instrument NUCAT.
De bedoeling van de opdracht is dat de studenten zien welke onderdelen in de context nu geanalyseerd worden. Diverse meetinstrumenten kunnen met elkaar worden vergeleken.
Opdracht 7.5
Lees Munten et al. (2013), waarin de methodieken van Practice Development uitgebreid worden beschreven. Zoek op internet achtergrondinformatie bij elke afzonderlijke methodiek en benoem de kern van elke methodiek.
Binnen PD wordt een groot aantal instrumenten gebruikt om de implementatie te helpen doorvoeren. Belangrijk bij het inzetten van al deze instrumenten is dat ze niet als kunstje gebruikt worden, maar een doel dienen. Er zijn nog veel meer instrumenten die ook in heel andere settingen gebruikt worden. Het voert te ver alle instrumenten hier uit te leggen. Vele zijn op internet en zeker in het vermeldde boek te vinden. Voorbeelden van PD-methodieken zijn:
• hoop, vrees, verwachtingen: vaak als start van een scholing of bijeenkomst of project te gebruiken om de beginsituatie in kaart te brengen. Maak drie flapovers en laat deelnemers bij binnenkomst op een post-it of met stift hun gedachten op deze drie gebieden opschrijven. Door hierbij stil te staan aan het begin van de bijeenkomst kan er enerzijds op worden aangesloten en kunnen anderzijds irreële verwachtingen meteen worden getackeld;
• waardeverhelderingsoefening (values clarification): dit is een oefening om de visie van de deelnemers aan het project duidelijk te maken. Vaak wordt deze gebruikt om met elkaar af te stemmen wat het ultieme doel is van het onderwerp van de implementatie; bijvoorbeeld: ‘Het ultieme doel van persoonsgericht verplegen is …’ De deelnemers geven ieder schriftelijk hun mening en via een kwalitatieve thematische analyse van alle post-its wordt een gezamenlijke definitie opgesteld. Zo ontstaan een dialoog en afstemming op het doel van het project. Verdere vragen die op eenzelfde wijze beantwoord kunnen worden, zijn bijvoorbeeld: ‘Hoe kunnen we dit doel bereiken? en ‘Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren?’;
• claims, concerns en issues (zie Guba en Lincoln);
• cultuuranalyse (CAI en NUCAT, zie opdracht 7.5);
• reflectie (bijvoorbeeld coaching en ALS, zie hoofdstuk 3);
• creatief en 360 gradenfeedback;
• geleide fantasie;
• patiënten-/personeelsverhalen (zie hoofdstuk 4);
• rolanalyse: een van de grote valkuilen in een implementatie is dat de rollen (taken en verantwoordelijkheden) van de diverse medewerkers niet duidelijk zijn in bijvoorbeeld een team, op een afdeling of binnen een organisatie: ‘Wat wordt er van mij verwacht in de praktijk?’, ‘Wat verwacht ik zelf van mijn rol?’, ‘Wat verwacht ik van een ander?’ en ‘Welke rol heb ik eigenlijk in de implementatie?’ Dit kan in eerste instantie zelf schriftelijk geïnventariseerd worden alvorens een dialoog tussen de betrokkenen plaatsvindt.
8 Kennis toepassen
Lieven de Maesschalck
De opdrachten in dit hoofdstuk helpen duidelijk maken waar studenten het moeilijk hebben in hun zoektocht naar bruikbare oplossingen voor een (praktijk)probleem. We doorlopen het proces van probleem naar hypothese en bieden kleine opdrachten aan die je kunt gebruiken om vast te stellen over welke competenties de studenten al beschikken (begincompetenties), om kort hun kennis te toetsten of als korte evaluatie van je les. Veel opdrachten in dit hoofdstuk zijn volledig open en helpen de student om vertrekkende van een probleemstelling een goede onderzoeksvraag en hypothese te formuleren en te beoordelen hoe onderzoekers dit in hun onderzoeksverslagen hebben gedaan. Ook bieden de opdrachten heel praktische handvatten in hun zoektocht doorheen de informatiemaatschappij.
Opdracht 8.1
Zoek op internet een drietal artikelen (gebruik onder meer de trefwoorden ‘kwantitatief onderzoek’) waarin met hypotheses gewerkt wordt. Ga na of sprake is van een inductieve of een deductieve hypothese en hoe de auteurs hun hypotheses onderbouwen.
Bij deze verkennende opdracht is het niet de bedoeling om de studenten te beoordelen op de kwaliteit van de gevonden artikelen. Het gaat hier om de verantwoording van inductief versus deductief. Het proces is hier belangrijker dan het product.
Opdracht 8.2
Welke kennisbron past bij welke beschrijving?
Met mij kun je alles terugvinden. Wees wel voorzichtig, want het grootste deel van de informatie is niet beoordeeld op wetenschappelijke waarde.
Ik ben een boek dat medische begrippen alfabetisch of systematisch weergeeft en verklaart.
Ik ben een maandelijkse publicatie die bestaat uit een bundeling van artikelen die de nieuwste ontwikkelingen in een vakgebied beschrijven.
Met mij kun je gericht zoeken naar tijdschriftartikelen: je krijgt naast de referenties ook abstracts en soms een link naar de volledige tekst van het artikel.
Ik behandel op een systematische en soms grondige manier een bepaalde tak van de wetenschap.
Ik geef je basisinformatie over uiteenlopende onderwerpen en eindig elk onderwerp met een verwijzing naar verdere literatuur.
Deze opdracht kan worden gebruikt als verkennende oefening of bij wijze van toets na de les. Hier ligt de klemtoon op het toetsen van kennis en is bijgevolg het product belangrijk.
Opdracht 8.3
Ditzelfde proces van zoeken in de literatuur hebben auteurs van artikelen doorlopen. Kijk in de drie artikelen die je bij opdracht 8.1 hebt gevonden. Hoe maken de auteurs in hun verantwoording (onder ‘methoden’) duidelijk hoe ze hebben gezocht en wat daarvan de opbrengst was?
Het doel van deze opdracht is dat de student leert begrijpen door middel van welke methoden de auteurs in de gevonden artikelen hun literatuur gezocht hebben.
Opdracht 8.4
1 Om het aantal zoekresultaten te verkleinen via het combineren van twee zoektermen gebruik je:
o AND
o OR
o NOT
2 Om het aantal zoekresultaten te vergroten via het combineren van twee zoektermen gebruik je:
o AND
o OR
o NOT
3 Om het aantal zoekresultaten te verkleinen door een term uit je zoekactie uit te sluiten, gebruik je:
o AND
o OR
o NOT
4 Om te zoeken naar documenten die de woorden overvoeding, sondevoeding, ondervoeding bevatten, gebruik je het trefwoord:
o voeding*
o *dervoeding
o *voeding
5 Om te achterhalen hoe alzheimer wordt geschreven, gebruik je het trefwoord:
o al?heimer
o alt?zeimer
o al?tzeimer
Deze opdracht kan worden gebruikt als verkennende oefening of bij wijze van toets na de les. Hier ligt de klemtoon op het toetsen van kennis en is bijgevolg het product belangrijk.
Opdracht 8.5
Welke informatiebronnen zijn het meest geschikt?
1 Een eerste oriëntatie op een onderwerp (kies twee bronnen):
o een vakwoordenboek
o een encyclopedie
o een handboek
o een wetenschappelijk tijdschrift
o internet
Uitgebreide informatie over een onderwerp (kies één bron):
o een vakwoordenboek
o een encyclopedie
o een handboek
o een wetenschappelijk tijdschrift
o internet
Specifieke informatie over een onderwerp (kies één bron):
o een vakwoordenboek
o een encyclopedie
o een handboek
o een tijdschrift
o internet
Recente informatie over een onderwerp (kies twee bronnen):
o een vakwoordenboek
o een encyclopedie
o een handboek
o een tijdschrift
o internet
Deze opdracht kan worden gebruikt als verkennende oefening of bij wijze van toets na de les. Hier ligt de klemtoon op het toetsen van kennis en is bijgevolg het product belangrijk.
Opdracht 8.6
Carpenito, L.J. (2008). Zakboek verpleegkundige diagnosen (3e druk). Groningen: Wolters-Noordhoff.
1 Is dit een referentie aan een boek, tijdschrift of website?
2 Wat is de titel?
3 Waar is het uitgegeven en door wie?
Rubenstein, L.Z., Harker, J.O., Salva, A., Guigoz, Y., & Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice. Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences, 56A, M366-377.
1 Is dit een referentie aan een boek, tijdschrift of website?
2 Wat is de titel?
3 Waar is het uitgegeven en door wie?
4 Hoeveel pagina’s telt het?
Bekijk de literatuurlijst van een van de artikelen die je in opdracht 8.1 hebt gevonden en ontcijfer enkele referenties die je op het eerste gezicht niet duidelijk zijn op dezelfde manier.
Deze opdracht kan worden gebruikt als verkennende oefening of bij wijze van toets na de les. Hier ligt de klemtoon op het toetsen van kennis en is bijgevolg het product belangrijk.
9 Participeren in onderzoek
Anneke de Jong
In dit hoofdstuk bespreken we het meedoen aan onderzoek en het zelf onderzoek doen. Omdat nog geen eenduidigheid bestaat over de rol van de bachelorverpleegkundige op dit gebied moet je als docent goed nadenken over de aanpak van dit hoofdstuk. Daarvoor kun je uitgaan van een van de volgende perspectieven.
• Beschouw de opdrachten als opgaven die tot het werk van alledag behoren waarin de bachelor een praktijkprobleem moet oplossen. De student moet dan te rade gaan bij patiënten, familieleden, collega’s en andere betrokken om uit te vinden wat precies het probleem is en in welke richting de oplossing moet worden gezocht. Dat zij daarbij systematisch aan de slag gaat, mag van een beroepsbeoefenaar in de zorg verwacht worden. De student maakt dus notities en vergelijkt de gevonden gegevens, maar doet geen onderzoek in de wetenschappelijke betekenis van het woord (systematisch zoeken naar een oplossing voor een praktijkprobleem). Hierbij hoort uiteraard dat de student in de literatuur duikt om te kijken wat daar aan ondersteunend materiaal voorhanden is. Met de groep studenten kan afgesproken worden dat ze alle opdrachten in dit hoofdstuk vanuit dit perspectief benaderen.
• Beschouw de opdrachten als onderdeel van een praktijkgericht onderzoek. Een kenmerk van praktijkgericht onderzoek is dat een praktijkprobleem uitgangspunt is. Van de (wetenschappelijke) methoden die gebruikt worden om data te verzamelen mag verwacht worden dat ze overeenstemmen met de conventies die bij de methode horen: keuzes worden verantwoord, er wordt uitgelegd hoe en waarom de data-analyse op een bepaalde manier plaatsvindt en er wordt zichtbaar/controleerbaar gemaakt wat er gedaan is. Met de groep wordt afgesproken dat de studenten laten zien dat ze begrijpen wat praktijkgericht onderzoek inhoudt en dat ze de stappen in het proces methodisch kunnen verantwoorden.
In het hoofdstuk wordt nog eens kort ingegaan op de kenmerken van praktijkgericht onderzoek en op de vragen waarop dit onderzoek zich richt. Zeker voor docenten is het aan te bevelen hoofdstuk 7 te lezen van Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs (De Jong, De Maesschalck & Legius, 2015). We hebben dat hoofdstuk in 2015 toegevoegd aan de vijfde druk, in oudere drukken staat het dus nog niet.
Het is als gezegd niet de bedoeling dat we de studenten opleiden tot onderzoekers, maar bij het bachelorniveau hoort wel kennis over ins en outs van onderzoek. Een keer oefenen met een praktijkgericht project is een goede manier om onderzoekartikelen beter te leren begrijpen.
Praktijkgerichte vragen leren formuleren vraagt veel oefenen. Als studenten straks in de praktijk patiëntgebonden praktijkproblemen tegenkomen, helpt het als ze daarmee al geoefend hebben. Het begin van al het goede werk ligt in de kunst van het benoemen!
De kern van het hoofdstuk is een traject rondom een probleembeschrijving. Stapsgewijs worden de studenten door dat traject geleid met opdrachten, die ze in de aangegeven volgorde moeten uitvoeren. Studenten mogen natuurlijk ook een ander (fictief) onderwerp kiezen en (fictief) besluiten nemen over de uitkomsten van een bepaalde stap als opmaat voor de volgende stap.
Opdracht 9.1
Bekijk op HBO-Kennisbank enkele afstudeerscripties van studenten verpleegkunde van verschillende Nederlandse hogescholen: gaat het steeds om praktijkonderzoek en wat houden de onderzoeken in?
Deze opdracht is een smaakmakertje. Voor de bespreking is van belang steeds te kijken naar de kenmerken van praktijkgericht onderzoek en vast te stellen in hoeverre de aanpak van een gevonden scriptie wetenschappelijk of praktijkgericht is.
Opdracht 9.2
Discussieer over de consequenties van deze uitgangspunten voor het verbeteren van zorg op afdelingen en voor patiëntveiligheid. Betrek bij de discussie zo mogelijk mensen met ervaring met het innoveren op afdelingsniveau en een verplegingswetenschapper.
Hier gaat het om de twee perspectieven die in de inleiding zijn beschreven. Er zijn (nog?) geen regels voor het labelen van praktijkverbeterprojecten. Voor wetenschappelijk onderzoek zijn regels opgesteld om deelnemers aan het onderzoek te beschermen. Dat is van belang wanneer we deelnemers blootstellen aan iets nieuws en willen onderzoeken wat daarvan het effect is. De vraag is of het veranderen van procedures of het implementeren van een interventie die in de literatuur beschreven is onder die regels moet vallen. Met een voorbeeld:
Als op basis van input van betrokkenen vastgesteld wordt dat de voorlichting aan patiënten niet voldoet en men besluit als oplossing in het intranet een patiëntenportaal in te richten waar patiënten de eigen data en algemene data over hun ziekte kunnen vinden; is dat dan een interventie die valt onder de regel van wetenschappelijk onderzoek dat wanneer je iets nieuws doet een medisch-ethische commissie toestemming moet geven? En is het vragen naar ervaringen met de bestaande manier van informatie geven onderzoek? Dit is lastige materie, maar het is van belang dat studenten begrijpen dat de veiligheid (en zo nodig de anonimiteit) van alle betrokkenen gewaarborgd moet worden.
Opdracht 9.3
In dit CanMeds-model leiden de verschillende rollen die de verpleegkundige kan vervullen tot de uitkomst ‘zorgverlener’. Het model biedt in Nederland een kader voor het invullen van de bacheloropleiding. Wat gebeurt er met de dingen waar je aan denkt wanneer in het hart zou staan: verpleegkundige zorg aan patiënten?
Bekijk tabel 1 op pagina 12 van Bachelor Nursing 2020). Wat verandert er wanneer je hier in plaats van de rollen en competentiegebieden van een verpleegkundige die van een dierverzorger invult?
Bekijk nu in datzelfde document pagina 27-31. Wat verandert er wanneer je hier in plaats van de rol van een verpleegkundige die van een dierverzorger invult?
In hoeverre blijkt uit de beschrijvingen dat directe zorg wordt verleend aan patiënten?
Deze opdracht is er vooral op gericht om de studenten te laten nadenken over de functie van dergelijke modellen: wat proberen ze duidelijk te maken – en lukt dat ook? Vandaar de kritische vraag: wat verandert er wanneer je hier in plaats van de rollen en competentiegebieden van een verpleegkundige die van een dierverzorger invult? Kijk als docent eens onder Google Afbeeldingen met het trefwoord CanMeds: dan wordt zichtbaar dat een model dat oorspronkelijk voor artsen is ontworpen door allerlei beroepsgroepen en specialisaties wordt gebruikt. Een leuke discussievraag is: waar in het model bevindt zich het onderzoekend vermogen?
Opdracht 9.4
Bedenk met een aantal medestudenten situaties in je eigen praktijk die zich lenen voor het doen van verpleegkundig (praktijkgericht) onderzoek. Bekijk de definitie van verplegen nog eens: bevat die steekwoorden waaraan jullie niet hebben gedacht, maar waaraan je wel aandacht zou willen besteden? Leg dat onderwerp vast: het kan je helpen bij opdrachten in paragraaf 9.3.
Deze opdracht moet studenten helpen met het hebben van focus op wat onderwerpen zijn voor verpleegkundig praktijkgericht onderzoek. Het oefent ze te benoemen wat tot het domein van verplegen hoort. En wie weet stuiten ze op een onderwerp dat ze later in dit hoofdstuk als uitgangspunt kunnen gebruiken voor hun opdrachten.
Opdracht 9.5
Zoek op internet enkele definities van het begrip shared decision making. Geeft elke bron eenzelfde definitie of zijn er verschillen?
In de casus springt het team al min of meer naar een oplossing: shared decision making zou het toverwoord moeten zijn. Een eerste stap voor de student (en voor het team) is dan in ieder geval: waarover praten we dan precies? Wie weet komt daaruit een definitie naar voren die helemaal niet strookt met de ideeën van de professionals. Een illustratief filmpje is deze TedX waarin gepleit wordt voor participatory medicine. De vraag is wat er aan het eind van het filmpje – behalve de vorm – nu wezenlijk veranderd is.
Opdracht 9.6
Welke vraag zou jij aan de literatuur willen stellen? Welke zoekwoorden passen daarbij (in het Nederlands en in het Engels)? Hoeveel artikelen levert dit op, en hoeveel daarvan lijken bruikbaar te zijn voor jouw opdracht? Voor welk probleem is shared decision making in de teksten die je hebt gevonden een oplossing?
Crux van de opdracht: kijk wat er al bekend is over het probleem. Dat betekent dat studenten op dit moment nog tamelijk ‘grof’ zoeken in de databanken en op internet. Eerst deze opdracht en dan pas opdracht 9.7 lijkt misschien onlogisch, maar om een goede vraag te kunnen stellen en zoekwoorden te kunnen formuleren die passend zijn voor een literatuurrecherche moeten de studenten eigenlijk al een overzichtje gemaakt hebben naar aanleiding van de casus waaruit blijkt met welke problemen ze te maken hebben. Als ze dat niet gedaan hebben is het risico groot dat ze alleen op het probleem ‘shared decision making’ of ‘zorgpaden’ zoeken (of op andere oplossingen). Maar voor oplossingen is het nog te vroeg – dus kijk daar als docent goed naar. Kijk ook naar de resultaten van de studenten met de wetenschap dat het zorgproces van de patiënt en diens hulpvraag sturend zijn. Dus kijk of ze de patiënt ook in de vraag en de zoekwoorden hebben opgenomen. Zorgpaden moeten de onderlinge afstemming tussen disciplines waarborgen – de casus gaat er niet op in of dat ook inderdaad werkt. De vragen aan de literatuur zouden de afzonderlijke thema’s in kaart moeten brengen onder de algemene vraag: ‘Zijn dit problemen die in de literatuur beschreven worden?’ Let op: net als de professionals in deze casus zullen ook studenten de neiging te hebben zich vooral te richten op oplossingen en niet op de vraag: ‘Wat is nu eigenlijk het probleem?’ Bespreking van de opdracht moet hen behoeden voor die valkuil, in welk traject dan ook. Want oplossingen invoeren voor problemen die er níet zijn gaat niet helpen – het werkelijke probleem suddert dan vrolijk voort.
Opdracht 9.7
Lees de casus nog eens kritisch door een maak een lijstje met woorden die betrekking hebben op het beschreven probleem (dus niet op oplossingen). Vergelijk dat met de uitkomst van opdracht 9.4.
Maak vervolgens een lijstje van alle stakeholders die betrokken zijn bij deze casus. Stel met twee medestudenten een probleemanalyse op. Formuleer een vraagstelling en een doelstelling (wat wil je door het doen van deze analyse kunnen doen?) en bepaal:
– wie wil je gaan bevragen?
– hoeveel mensen in totaal?
– welke onderzoeksmethode en/of -techniek en welke analysemethode wil je gaan gebruiken (benoem ook eventuele alternatieve methoden en technieken en verklaar je keuze voor deze methode en/of techniek).
Bij de bespreking van deze opdracht is het van belang te kijken naar wie als stakeholders zijn opgevoerd. Strikt genomen horen patiënt en naasten op de eerste plaats te staan: ervaren zij dit ook als een probleem? Wat ervaren zij precies, en op welke momenten? Wat betekent dat? Als je dit niet weet, is iedere oplossing gedoemd te mislukken – of een gelukkige toevalstreffer te zijn. De kans is groot dat een aantal studenten de patiënten niet opvoert als mensen die je zou moeten bevragen! Dat moet tot een discussie voeren: waarom zou je hen niet betrekken? Als illustratie zou je het Utrechts model voor interventieontwikkeling (van Meijel et al., 2004) kunnen laten zien, waarbij de rol van ervaringen/wensen van patiënten duidelijk zichtbaar wordt. Kijk verder welke professionals als stakeholders worden opgevoerd: is bijvoorbeeld de baliemedewerkster genoemd? Worden vertegenwoordigers van alle richtingen van het multidisciplinaire team genoemd?
Bespreek daarna de verdere uitwerking van dataverzameling. Houd voor ogen vanuit welk perspectief je met je studenten werkt: praktijkproject of praktijkonderzoek. Maar van welke insteek je ook uitgaat: ze zullen moeten uitvinden wat het probleem is en dus met mensen moeten gaan praten!
Vraagstelling en doelstelling: dit is een opdracht die voor beide perspectieven geldt (project of onderzoek): wat wil ik waarom weten? De ervaring leert dat ook hier de valkuil van oplossingsgericht denken optreedt. Bekijk de vragen en doelstellingen bij de bespreking steeds vanuit het volgende perspectief: ‘We zijn alleen nog maar bezig met het in kaart brengen van het probleem. Niet meer en niet minder.’ Let op dat doelstelling geen omgekeerde vraagstelling is: een doel beschrijft waarom je actie onderneemt. Formuleringen die beginnen met ‘beschrijven wat’ zitten ernaast: dat is geen doel, maar een middel. ‘Een basis hebben voor besluiten over oplossingen’ komt meer in de richting.
Het kan helpen om de studenten schriftelijk voorwerk te laten doen: studenten sturen hun vraag- en doelstelling per e-mail waarop een reactie volgt met een reply all. Daardoor weten groepsleden welke feedback gegeven is. Daarvan kunnen zij leren. In de les kunnen vervolgens een paar voorbeelden gegeven worden.
Wie wil je gaan bevragen?: bespreek met studenten de noodzaak om met álle stakeholders een gesprek te voeren. Is een selectie ook mogelijk? Wat zouden dan selectiecriteria zijn? Te denken valt aan:
• patiënten: wie kies je (wie toevallig op de afdeling is/retrospectief/iemand die altijd positief is/ iemand die altijd veel klachten heeft?);
• professionals die het meest te maken hebben met het moment waarin patiënten zelf sturend zouden moeten zijn voor hun eigen proces;
• ervaring van professionals (bijvoorbeeld een paar ‘beginnelingen’en een paar zeer ervaren collega’s).
Hoeveel mensen in totaal?: (ligt in het verlengde van de discussie over de stakeholders): de discussie met studenten moet gaan over de vraag hoe je zo snel en efficiënt mogelijk relevante data met voldoende variatie verzamelt.
Onderzoeksmethode/-techniek: hier wordt het perspectief van waaruit gewerkt wordt (project of onderzoek) bepalend. In praktijkprojecten zal het vooral gaan om vragen die je in besprekingen aan collega’s kunt stellen, om wandelganggesprekken (‘Nu ik je toch zie, vertel eens, wat denk jij over …’), om korte evaluatieve vragen bij een patiëntenconsult enzovoort. Het is verstandig dat de student van tevoren bedenkt hoe zij het in kaart brengen van de meningen en ideeën van patiënten en collega’s wil aanpakken. Laat haar korte aantekeningen (veldnotities) maken na afloop van een contact, dat helpt om lijn te houden in wat er gezegd is. Niet vastleggen van uitspraken kan ertoe leiden dat de student alle gegevens ‘kleurt’ door er dat uit te pikken wat al aansluit bij eigen verwachtingen.
Bij praktijkgericht onderzoek wordt meer systematiek verwacht: ga je interviews afnemen (dat komt uit het spectrum van kwalitatief onderzoek – gestructureerde interviews, semigestructureerde interviews of open interviews)? Maak je gebruik van vragenlijsten? Zo ja, waarom? Gebruik je bestaande lijsten of maak je de vragen zelf? En in dat laatste geval: hoe waarborg je dat die vragen meten wat je wilt weten? En als je wilt gaan oberveren: waarom en op welke manier (bijvoorbeeld participerende observatie)? Ook voor studenten die de projectkant doen is dit een nuttige opdracht.
Analysemethode: ook hier maakt het uit vanuit welke insteek er gewerkt wordt. Bij het projectperspectief zal de analyse eerder de vorm krijgen van een beschrijving van uiteenlopende opvattingen/uitspraken, zonder dat precies beschreven wordt hoe de analyse verlopen is (zolang maar duidelijk blijft dat de student de informanten niet laat ‘buikspreken’: dat wil zeggen hun woorden in de mond legt. De student maakt ook een concluderende beschrijving van wat nu precies het probleem is/de problemen zijn.
Bij het onderzoeksperspectief wordt in een methodedeel beschreven op welke manier interviews gecodeerd zijn (transcriptie/codering naar het stappenplan van X, behorend bij kwalitatieve inhoudsanalyse enzovoort), in hoeverre peers hebben mee gecodeerd, hoe getallen verwerkt zijn (bijvoorbeeld Excel of SPSS) en welke statistische methoden gebruikt zijn.
Bij beide perspectieven blijft het van belang dat de studenten hun werkwijze inzichtelijk maken (welke keuze waarom gemaakt is): dat verhoogt de geloofwaardigheid van de activiteit.
Opdracht 9.8
Lees de uitkomsten van de probleemanalyse kritisch door: ben je het eens met de conclusie en/of zie jij nog andere aspecten?
De besproken casus is fictief, net als de uitkomsten voor de probleemanalyse. Maar misschien missen studenten daarin iets – nagaan of er nog materiaal in de casus zit dat niet is opgepakt scherpt hun kritisch denken. Dat hoeft niet te betekenen dat de rest van de opdrachten waardeloos is: er zullen vermoedelijk steeds momenten zijn waarop studenten denken nog iets anders te zien. De opdrachten dienen als oefening, niet meer, niet minder. Ze hoeven niet te worden aangepast op grond van zulke kritische waarnemingen.
Nu je weet wat het probleem precies inhoudt, kun je een vraag- en doelstelling voor het gehele project formuleren. Bepaal bij de doelstelling de uitkomstmaten en formuleer die ‘meetbaar’ ‒ dat is nodig in verband met de evaluatie ‒ en denk al na over de vraag of je een nulmeting nodig hebt.
Alweer een vraag- en doelstelling. Het verschil met opdracht 9.7 is de focus. In 9.7 was de focus: ‘Wat is eigenlijk ons probleem?’ Nu betreft de focus het gehele project: ‘Wat wil ik aan het einde van het project bereikt hebben (doel) en wat moet ik doen om daar te komen?’
Allereerst iets over uitkomstmaten: de doelstelling moet zo geformuleerd zijn dat duidelijk wordt wat je wilt bereiken. De doelstelling: ‘er vallen minder mensen’ is een niet-meetbare eenheid, want wat is precies ‘minder’? We zien de doelstelling graag zo concreet mogelijk (SMART of RUMBA) geformuleerd, bijvoorbeeld: ‘In oktober 2017 is het valpercentage van patiënten op afdeling X gereduceerd van 15 procent naar 7 procent.’
Ten aanzien van de vraag moet de docent steeds een duidelijk onderscheid maken tussen wat een patiëntgerichte interventie is (een valstandaard implementeren) en wat procesvragen zijn (wat moeten wij als organisatie doen om te zorgen dat alle betrokkenen de valstandaard gebruiken bij hun besluitvorming?). Beide zijn legitiem, maar de volgorde is eerst de patiënt, daarna de organisatie.
Het is handig bij de bespreking van vragen en doelen die studenten hebben geformuleerd deze indeling voor ogen te houden. Dat helpt later ook bij de evaluatie: hebben we de nagestreefde 7 procent bereikt? En zo niet: komt dat doordat de standaard niet deugt of is dat doordat we fouten in het proces hebben gemaakt?
Ga op zoek naar informatie in de literatuur over de twee problemen die je hebt gevonden: paternalisme en communicatie in de context van behandeling en zorg aan oncologische patiënten. Maak een lijst van trefwoorden in het Nederlands en het Engels en benoemd inclusiecriteria: wat moet in een artikel aan de orde gesteld worden om het te kunnen gebruiken voor het identificeren van een oplossing? Maak op basis van de abstracts een overzichtje van mogelijke oplossingen en zet daarbij wat de evidence-status van de betreffende onderzoeken is (zie hoofdstuk 4).
De bespreking van dit deel van de opdracht is voor beide perspectieven gelijk. Zoekwoorden identificeren is niet altijd makkelijk. Vaak helpt het met een beperkt aantal woorden te starten, te kijken wat dat oplevert en dan de zoekwoorden aan te scherpen of aan te vullen. Vooral vertaling naar het Engels levert vaak problemen op – neem met studenten een keer een literatuurlijst door van een Nederlandstalig artikel en bekijk of in de Engelstalige bronnen woorden voorkomen die kunnen dienen als vertaling. Met een voorbeeld: bemoeizorg vertalen naar het Engels lukt niet zonder meer – totdat je misschien in een bron in een literatuurlijst het woord outreach tegenkomt.
We zien vaak dat de exclusiecriteria een negatieve vorm zijn van inclusiecriteria (in de stijl van: inclusiecriterium: patiënten ouder dan 18 jaar; exclusiecriterium: patiënten jonger dan 18 jaar). Dat is niet de bedoeling: lezers van de lijst van inclusie- en exclusiecriteria zijn niet dom en kunnen zelf bedenken dat als leeftijd een inclusiecriterium is andere leeftijden erbuiten vallen. Bij vallen zou een exclusiecriterium kunnen zijn: mensen met epilepsie.
Bij het ordenen van de gevonden artikelen helpt het vaak studenten een matrixje te laten maken. Bijvoorbeeld:
Auteur(s) + jaartal Thema Methode + N Resultaten Kritische opmerkingen
Sammer et al. 2010 Patient safety culture Literature review Findings: Seven subcultures of patient safety culture were identified: (a) leadership, (b) teamwork, (c) evidence-based, (d) communication, (e) learning, (f) just, and (g) patient-centered. Conclusions: Safety culture is a complex phenomenon that is not clearly understood by hospital leaders, thus making it difficult to operationalize. We found senior leadership accountability key to an organization-wide culture of safety. Geen heldere definitie van patient safety
Uit die ordening (een analytische bezigheid) volgt een conclusie: in de link hieronder heeft de auteur ontdekt dat in de literatuur vier lagen te ontdekken zijn waar het gaat om gezamenlijke besluitvorming. Als dat eenmaal duidelijk is, wordt het in beschrijvingen van uitkomsten van literatuuronderzoek makkelijker om de gegevens te presenteren: laag voor laag.
Je kunt de gevonden oplossingen ordenen met behulp van het volgende voorbeeld in ’De schijnwerkelijkheid van gezamenlijke besluitvorming’ (figuur 1 op pagina 20).
Bekijk ook de websites van enkele oncologische centra om hun aanpak te vergelijken (benchmark). Vind je daar ook mogelijke oplossingen voor jullie situatie? Ben je die oplossingen ook in de literatuur tegengekomen of is sprake van iets nieuws?
Aan welke oplossing(en) of oplossingsrichting(en) – voor het geval er geen pasklare oplossing(en) lijken te zijn) – geef jij de voorkeur voor het oncologisch centrum uit de casus?
De evidence-status van benchmarkprojecten is nog een punt van aandacht: vaak zijn berichten op internet over projecten binnen instellingen meer een verslag van hoe er gewerkt wordt dan een beschrijving van onderzoek. Hier komt het eropaan met studenten te overleggen langs het criterium ‘bruikbaarheid’ (of toepasbaarheid): ‘Welke oplossing zou het best in onze situatie passen en wat betekent het wanneer dat een oplossing is die misschien een lagere evidence-status heeft dan in de literatuur beschreven andere oplossingen?’ Opnieuw een oefening in kritisch denken dus.
Opdracht 9.9
Maak een aanpassing van deze vragen van patiënten, zodat ze betrekking hebben op aan de zorg gerelateerde situaties.
Artsen hebben drie vragen geformuleerd die patiënten tijdens contacten met hulpverleners steeds paraat zouden moeten hebben. De kunst is nu die vragen om te buigen naar aan zorg gerelateerde vragen (dus in contacten met anderen dan artsen). Dit wordt een creatief proces: de studenten moeten voortdurend voor ogen houden met welke vragen ze patiënten door ingewikkelde besluitvorming heen kunnen helpen – want daar gaat het uiteindelijk om: hoe kunnen we zorgen dat patiënten kunnen participeren, sturend kunnen zijn in hun proces van zorg? Let bij de bespreking van de drie aangepaste vragen steeds op deze uitgangspunten van het project! De voorbereiding zouden de studenten eventueel weer via een online platform kunnen doen – hoe efficiënter de voorbereiding, hoe minder tijd er nodig is in lessen (en hoe meer kans er is voor zeer inhoudelijke discussies).
Opdracht 9.10
Plan hoe je de keuzetools wilt gaan ontwikkelen en zoek een format dat past voor jullie patiënten. Formuleer een set basiseisen voor de tools en stel vast wie je bij de ontwikkeling ervan moet betrekken om ze in de goede vorm te krijgen en op het patiëntenportaal aan te bieden.
Let op: er is al een digitaal patiëntenportaal, dat hoeven de studenten niet meer te ontwikkelen! Het gaat hier echt om keuzetools: een hulpmiddel voor patiënten en familie om – ook op momenten dat relatief snel beslist moet worden – een overzicht te krijgen van behandelalternatieven en de consequenties daarvan. Let op: het is de bedoeling dat de studenten een plan van aanpak maken, niet dat ze de tool invullen. Zorg dat studenten:
• inventariseren welke behandelmogelijkheden de afdeling biedt aan patiënten met mamacarcinoom;
• bij de specifieke behandelaren navragen hoe de behandeling er op deze afdeling precies uitziet;
• plannen dat vastgesteld wordt hoeveel bladzijden de keuzetool krijgt;
• benoemen welke inhoudelijke en welke technische hulp ze nodig hebben voor de ontwikkeling van de keuzetool en plannen hoe ze die kennis samenbrengen (behandelaars en techneuten in één werkgroep? enzovoort);
• plannen wanneer en hoe ze (vertegenwoordigers van) patiënten betrekken bij de ontwikkeling.
Stel vervolgens een plan op voor de manier waarop jullie patiënten en familie willen gaan begeleiden in een soort huiskamerachtige setting.
Ook dit betreft een creatief proces – maar wel ingebed in bestaande voorzieningen. De vorm waarin studenten werken kan variëren: er zullen studenten zijn die een soort plattegrond maken met minimaal de voorzieningen die ze in de huiskamer zouden willen zien en anderen die een overzicht maken met onder meer doel, eisen en voorwaarden (bijvoorbeeld dienstrooster). Ga na of er studenten zijn die scholing voor professionals in de huiskamer nodig vinden.
Maak voor beide activiteiten een grove schatting van de kosten.
De meeste studenten zijn wel in staat om te berekenen hoeveel uur er in ontwikkelen gaat zitten, wat de personeelskosten per uur zijn en wat dus de ontwikkelkosten zijn. Maar stuur erop aan dat ze ook nadenken over de verwachte opbrengsten (zijn er bijvoorbeeld effecten te verwachten op opnameduur, efficiëntere besluitvorming bij patiënten, minder uren nodig om mensen te begeleiden na ‘foute’ keuzes?). Daaraan zitten een materiële kant (alles wat in kosten valt uit te drukken) en een immateriële kant (zoals welbevinden). Laat de studenten zich hier maar eens in vastbijten, want zo worden ze betere onderhandelaars in projecten!
Opdracht 9.11
Maak een zo concreet mogelijk plan van aanpak voor de pilot waarin je in elk geval de volgende vragen beantwoordt.
– Wie informeert de patiënten over de twee sets van drie centrale vragen?
– Hebben behandelaars en verpleegkundigen een training nodig?
– Wanneer worden patiënten geïnformeerd over de keuzetools op het patiëntenportaal?
– Hoe regelen jullie dat er iemand paraat staat bij diagnosegesprekken met een infauste uitkomst?
Er zullen vermoedelijk erg uiteenlopende plannen gepresenteerd worden. Houd bij de bespreking voor ogen of de plannen haalbaar en realistisch zijn (laat studenten beargumenteren waarom dat zo is – of niet).
Opdracht 9.12
Zoek in de literatuur wat er bekend is over factoren in personen en omgeving die van invloed (kunnen) zijn op het invoeren van iets nieuws. Besluit op welke manier jij wilt nagaan in hoeverre de betrokkenen op jouw afdeling bereid zijn om mee te werken aan de oplossing en waarom, en hoe je wilt nagaan of de afdeling voldoet aan alle voorwaarden die nodig zijn voor een succesvolle omzetting.
In Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg (Grol et al., 2015) worden allerlei facetten van werken aan/reageren op verandering uitgewerkt. In kaders staan prettige overzichten die bij de bespreking van deze opdracht gebruikt zouden kunnen worden. Deze opdracht hoort bij het onderdeel ‘innovatiediagnose’ (er wordt ook wel gesproken van ‘werkveldanalyse’): is de afdeling rijp voor de oplossing? Waar zitten sterke kanten, waar zwakkere kanten bij de mensen die met de verandering moeten gaan werken en bij de organisatie waarin de verandering wordt doorgevoerd? Weten hoe mensen reageren op veranderingen helpt bij het kiezen van strategieën om hen in zo’n veranderingsproces mee te krijgen.
Voor een innovatiediagnose zijn opnieuw twee perspectieven mogelijk: als project (met een verhoudingsgewijs ‘losse’ manier van data verzamelen, vergelijk de probleemanalyse) en als onderzoek (dan wordt een meer wetenschappelijke benadering verlangd, vergelijk ook probleemanalyse). Maar het doel is gelijk: waar staat de organisatie in dit voornemen, welke sterke en zwakke punten bestaan er bij mensen en organisatie en hoe is het gesteld met de voorwaarden?
Opdracht 9.13
Maak een plan van aanpak voor die bijeenkomst. Wie nodig je uit? Hoe lang mag de bijeenkomst duren? Wat voor informatiemateriaal geef je de deelnemers? Welke media gebruik je om inhoud en proces te presenteren? Hoe informeer je de deelnemers over de innovatiediagnose?
Dit is een moment waarop studenten leiderschap kunnen tonen, zulke bijeenkomsten zijn cruciaal voor het verdere verloop van de implementatie. Kijk naar openheid en strategisch denken bij de planning die studenten voorstellen. Waar zitten risico’s dat je mensen tegen je in het harnas jaagt? En hoe zou je dat kunnen voorkomen?
Opdracht 9.14
Stel een matrix op met de kopjes ‘deadline’, ‘actie’, ‘doel van actie’ en ‘verantwoordelijke persoon’. De verantwoordelijke persoon is iemand die bewaakt dat dingen gebeuren. Dat kan een lid van de werkgroep zijn, maar eventueel ook iemand uit het team. Vul er in dit fictieve geval maar een ‘functie’ in: werkgroeplid X, afdelingshoofd, behandelaar enzovoort. Vergeet niet de evaluatie te plannen!
Op basis van de uitkomsten van de beschreven innovatiediagnose kunnen de implementatiestrategieën gepland worden. Een duidelijke planning van de verschillende stappen helpt daarbij. Vraag de studenten waarop ze de keuze voor een actie/strategie baseren.
Opdracht 9.15
Denk na over het idee van een vergelijkingsstudie en over wat je daarin precies zou willen of kunnen vergelijken. Verzamel argumenten pro en contra en bepaal of zo’n studie jouw voorkeur heeft. Bereid je voor op een gesprek met de behandelaar die dit voorstel gedaan heeft. Als jij een andere mening bent toegedaan, zal het erom gaan tot een compromis te komen: bedenk in hoeverre je daartoe bereid bent. Als jullie dezelfde mening zijn toegedaan, zul je moeten praten over de uitvoering en de kosten.
Voor de bespreking is het van belang te kijken naar consistentie in de argumenten. Er is geen sprake van juist of onjuist: alleen maar van twee mogelijkheden. Met deze opdracht oefenen studenten het doordenken over consequenties van bepaalde keuzes en over strategieën in de gespreksvoering: wat moet je doen om je gesprekpartner naar jouw mening te laten overhellen als je dat noodzakelijk vindt (en waarom vind je dat noodzakelijk)? Dit is een oefening in argumenteren en communiceren!
Opdracht 9.16
Bedenk hoe je de discussie over deze ontwikkeling het best kunt vormgeven met het oog op het uiteindelijke doel ervan: mensen die net een slecht bericht hebben gekregen en moeilijke keuzes moeten maken over het vervolg van hun behandeling rust en gelegenheid te geven zich te oriënteren op de mogelijkheden.
Het gaat bij deze vraag om de omgang met de grote aantrekkelijkheid van de huiskamer en de vraag of er een slot op moet. Laat studenten voor deze discussie de rol van projectleider op zich nemen. De taak is: de neuzen dezelfde kant op krijgen. Let op in hoeverre patiënten betrokken worden in de aanpak van de student en in hoeverre de doelstelling van het project vastgehouden wordt: wat was ook alweer doel van de huiskamer? Met welk recht zou je van dat doel mogen afwijken?
Opdracht 9.17
Ga na wat passende methoden zijn om te evalueren of je je doel hebt bereikt. Worden in de literatuur geschikte meetinstrumenten genoemd?
Studenten moeten leren dat het geen zin heeft wanneer na afloop van het project alleen maar gezegd kan worden: ‘We zijn er allemaal erg blij mee.’ Een organisatie en vooral ook de mensen die het project bekostigd hebben, hebben recht op een nauwkeuriger beschrijving van de effecten daarvan. Let bij de bespreking op dat studenten hun eigen doelformulering uit opdracht 9.8 gebruiken. Zorg dat altijd sprake is van twee niveaus van evalueren: het inhoudsniveau (‘doet de interventie wat we ervan verwachtten?’) en het procesniveau (‘hebben we de juiste stappen genomen om ons doel te bereiken?’).
Opdracht 9.18
Zoek met het trefwoord ‘evaluatieonderzoek’ op internet een aantal evaluatiemethoden. Welke methode vind je geschikt voor het project shared decision making?
Deze opdracht is voor beide perspectieven relevant, want elk project behoort geëvalueerd te worden – bij voorkeur zeer methodisch. Op die manier kan de opdrachtgever tevredengesteld worden, maar ontstaat ook een goede basis om nieuw verworven kennis te verspreiden. Een artikel over wat je gedaan hebt met daarbij mooie uitkomsten is geloofwaardiger dan een artikel met de vaststelling ‘patiënten en personeel zijn er wel blij mee’.
Opdracht 9.19
Googel op ‘triple helix’ en bekijk wat je dan allemaal tegenkomt. Kijk ook eens naar je eigen opleiding en praktijk: zie je daar al tekenen van triple helix?
Kenniscirculatie is een belangrijk onderdeel van professionalisering. Nieuwe kennis verdient het gedeeld te worden met (ten minste) beroepsgenoten! Triple helix is een begrip uit de gentechnologie en duidt innig verweven strengen aan. Het betreft hier een nauwe samenwerking van praktijk, onderwijs en onderzoek (maar vaak ook overheid-academie-bedrijfsleven). Voor studenten is van belang: wat zouden ze willen of kunnen doen met de uitkomsten van dit project naar onderzoek, onderwijs en/of praktijk? Is een artikel publiceren dan voldoende?
Opdracht 9.20
Kijk eens kritisch naar de opdrachten in dit hoofdstuk. Hoeveel opdrachten heb je ook daadwerkelijk gedaan? In hoeverre hebben ze bijgedragen aan een van de doelen uit paragraaf 9.2.1? Heb je nog andere dingen geleerd, die in dit boek niet zijn besproken? Wat had je graag nog meer geleerd? Vind je wat in dit boek aan de orde gekomen is toepasbaar voor jouw praktijk?
Bespreek dat met medestudenten of collega’s die ook met dit boek gewerkt hebben. En doe daarna de auteurs een genoegen en geef je bevindingen door aan de uitgever – die stuurt ze wel verder.
Deze opdracht spreekt voor zich: kennis ontwikkel je niet door iets lezen of te beluisteren, maar vraagt inspanning. Door te kijken naar een filmpje over autorijden leer je tenslotte ook niet een auto zelfstandig te besturen. Voor je een oordeel kunt uitspreken over een bepaald aanbod moet je weten of jouw inspanning overeenkwam met wat er voor de aanpak van dat aanbod nodig was. Pas dan kun je er een onderbouwd oordeel over uitspreken.
Literatuur
Grol, R., & Wensing, M. (2015). Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Jong, A. de, Maesschalck, L. De & Legius, M. (2015). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Amsterdam: Reed Business Education.
Meijel, B. van et al. (2004). The development of evidence-based nursing interventions: methodological considerations Journal of Advanced Nursing, 48(1), 84-92.
Stuurgroep Beroepsprofielen en Overgangsregeling (2016). Toekomstbestendige beroepen in de verpleging en verzorging. Geraadpleegd op: 9 februari 2016 via www.nfu.nl/img/pdf/Rapport_toekomstbestendige-beroepen-in-de-verpleging-en-verzorging.pdf